文章来源
中华肝脏病杂志，,29（10）：-
作者：
赵凯越*缘
DOI:10./cma.j.cn-0-
血清丙氨酸转氨酶（alanineaminotransferase，ALT）是肝细胞损害的敏感指标之一，在评估慢性乙型肝炎（chronichepatitisB，CHB）患者启动抗病*治疗时机中起到重要作用。对于ALT治疗阈值，欧洲肝病学会（EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver，ESAL）、美国肝病研究学会（AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases，AASLD）、亚太肝病学会（TheAsianPacificAssociationfortheStudyoftheLiver，APASL）指南的推荐意见仍有差异（表1）[1-5]。近10年，欧洲、美国、亚太等肝病指南不断调整ALT阈值，以期提高CHB患者的疗效，预防并发症，改善预后。
下调ALT阈值能够提高患者的早期诊断率，使更多患者从积极抗病*治疗中获益，具体阐述如下，供大家讨论。
一、ALT阈值下调的意义
许多研究结果表明，ALT水平正常区间的HBV感染者可能已经出现肝组织显著炎症（≥G2）或者肝纤维化（≥S2），说明当前ALT正常值上限(upperlimitofnormal，ULN)不能客观反映病情，从而错过最佳治疗时机。
中国台湾一项多中心研究纳入了例CHB患者（HBVDNAIU/ml且ALT水平在1×ULN与2×ULN之间）。其中79例接受富马酸替诺福韦酯（tenofovirdisoproxilfumarate，TDF）mg，1次/d治疗，81例接受安慰剂（年1月30日至年11月10日）。在3年的治疗期间，TDF组有19例患者（26%）、安慰剂组34例患者（47%）肝纤维化程度进展（P=0.）；TDF组有5例患者（7%）、安慰剂组12例患者（16%）肝脏炎症坏死进展（P=0.）；TDF组有2例患者(3%)、安慰剂组13例患者(16%)出现肝炎急性发作（P=0.）[6]。早期抗病*治疗能够降低肝脏炎症，肝纤维化、肝硬化及肝癌风险，有利于预防CHB患者疾病进展，改善预后。
二、人群ALT参考区间的探索
年Prati等[7]对当前ALTULN提出异议，认为制定ALT参考区间时纳入的是亚临床肝病人群，建议下调ALTULN为男性30U/L、女性19U/L。将年以来亚洲成年人ALTULN研究进行总结[8]，发现女性健康人群ALTULN均低于男性健康人群，且大部分研究结果低于目前临床使用的参考值（表2）。然而，各个研究报告的ALTULN不尽相同，很难得出统一ALT阈值可以推广应用。这可能是由于研究数据没有相对“标准化”的缘由。
1.参考人群没有“标准化”：研究纳入的参考人群包括健康肝脏捐献者、献血者等，其自身特点（性别、年龄、人体质量指数、营养习惯、代谢、用药情况等）存在差异。为了避免多因素相互干扰，一些研究排除了代谢综合征，人体质量指数、腰臀比、血脂或血糖异常指标的人群，但尚无适合临床应用的“标准化”的纳入及排除标准。
2.统计学方法没有“标准化”：除大多数研究采用的非参数检验方法外，部分研究使用受试者操作特征曲线进行统计分析。在非参数检验中，不同研究者采用的可信区间也有所不同（95.0%或97.5%），这些都会导致ALTULN的结果不同。
3.ALT检测试剂没有“标准化”：要获得准确的参考区间，首先需要有“标准化”的检验方法，可保证检测结果的一致性。研究使用的试剂盒类型亦会直接影响分析结果。
下调启动抗病*治疗的ALT阈值将会让更多CHB患者得到及时规范治疗。因目前启动抗病*治疗的ALT阈值尚无统一标准，未来需要大量“标准化”的临床研究数据支持统一的ALT阈值设立并推广，亦将惠及更多CHB患者。
参考文献
[1]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,EuropeanAssociation
fortheStudyoftheLiver.EASLclinicalpracticeguidelineson
themanagementofhepatitisBvirusinfection[J].JHepatol,,
67(2):-.DOI:10./j.jhep..03..
[2]TerraultNA,BzowejNH,ChangKM,etal.AASLDguidelinesfor
treatmentofchronichepatitisB[J].Hepatology,,63(1):-.
DOI:10./hep..
[3]SarinSK,KumarM,LauGK,etal.Asian-Pacificclinicalpractice
guidelinesonthemanagementofhepatitisB:aupdate[J].
HepatolInt,,10(1):1-98.DOI:10./s---4.
[4]Europeanassociationforthestudyoftheliver.EASLclinicalpractice
guidelines:managementofchronichepatitisBvirusinfection[J].J
Hepatol,,57(1):-.DOI:10./j.jhep..02..
[5]TerraultNA,LokASF,McmahonBJ,etal.Updateonprevention,
diagnosis,andtreatmentofchronichepatitisB:AASLDhepatitis
Bguidance[J].Hepatology,,67(4):-.DOI:10./
hep..
[6]HsuYC,ChenCY,ChangIW,etal.Once-dailytenofovirdisoproxil
fumarateintreatment-naiveTaiwanesepatientswithchronichepatitis
Bandminimallyraisedalanineaminotransferase(TORCH-B):
amulticentre,double-blind,placebo-controlled,parallel-group,
randomisedtrial[J].LancetInfectDis,,21(6):-.DOI:
10./S-(20)-7.
[7]PratiD,TaioliE,ZanellaA,etal.Updateddefinitionsofhealthy
rangesforserumalanineaminotransferaselevels[J].AnnInternMed,
,(1):1-10.DOI:10./---1-07020-
.
[8]KolahdoozanS,MirminachiB,SepanlouSG,etal.Uppernormal
limitsofserumalanineaminotransferaseinhealthypopulation:a
systematicreview[J].MiddleEastJDigDis,,12(3):-.
DOI:10./mejdd...
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