王淑敏张丽
肝硬化分为小结节型和大结节型，小结节型肝硬化是指结节直径在0.1-1cm之间，是酒精性肝硬化最常见的硬化类型；而大结节型肝硬化指结节直径多变，上限可达5cm，慢性病*性肝炎是最常见的原因[1]。小结节型肝硬化是超声容易漏诊的疾病。
1.酒精致小结节型肝硬化的原因。
乙醇与药物不同，乙醇是一种基本能量物质，每克产生能量约7.1kcal，而这个能量值甚至超过了等值的碳水化合物或者蛋白质，这样饮酒中一半的卡路里的摄入由乙醇产生，长期饮酒就会导致营养不良，从而引起叶酸、维生素等的缺乏；营养不良也可继发于胰腺功能不足、肝脏代谢失衡引起肠道吸收不良及利用障碍；此外，酒精可以促使营养物质(如VitaminA等)的破坏[2]。饮酒者虽然体重不减，但是其营养物质失衡，所以笔者认为营养不良理解为营养失衡更有意义。
由于代谢异常酒精性肝损害表现为脂肪肝[3]，这是由于乙醇不能转化为最终代谢产物乙酸，从而导致脂肪酸和甘油三酯合成增加；由于细胞膜渗透压异常导致肝细胞气球样变，接下来会继发炎症改变，肝实质内出现中性粒细胞等炎症细胞的浸润；然后发生肝窦纤维化，有研究认为[4]Disse腔胶原储积是慢性酒精性肝疾病重要的病理机制，该腔隙是一个非常特异的淋巴-血管床(参见往期公共号内容肝窦（Sinusoids）—肝微循环调控的“枢纽”)，其结构特征为：缺乏基底膜，且窦内皮细胞存在筛孔。肝细胞膜微乳头样结构凸出于该腔隙内，肝细胞表面暴露于这样的微循环中，便于血营养物质和氧气进入肝细胞内。酒精性肝损害会导致该腔隙胶原储积，导致肝功能结构受损(参见往期公共号内容肝动脉扩张致“假平行管”征--超声诊断急性酒精性肝炎的重要征象)。
酒精性肝损害导致脂肪肝、肝细胞气球样变及炎症和纤维化，纤维化过程多为散在、进展缓慢，结节再生及重构过程与病*性肝炎相比发生比例少，在炎症基础上形成的肝硬化结节多较小。
2.超声对于小结节型肝硬化的评估是难点。
由于结节较小，肝重构不明显，所以笔者认为这部分肝硬化腹部超声检查常常可能“表现正常”，如何解决这一难题，常规超声我们多观察肝表面形态是否规则来确定，对于小结节型肝硬化肝表面可能假性正常化。
下面几个切面的观察对于判断这种小结节型肝硬化非常有价值[5]：
---肝表面强回声界面的中断；
---肝静脉管壁的轮廓可以凸出小结节的形态感；
---胆囊壁肝面的轮廓可以凸出小结节的形态感；
---肝左叶肝角变钝；
---心脏运动对于肝左叶是否能产生变形，其实也是一种肝脏弹性的间接指标。
参考文献：
1.CarolM.Rumack,StephanieR.Wilson,andCharboneau,J.William.Diagnosticultrasound.ElsevierSt.Louis,.
2.Lieber,C.S.Alcoholicfattyliver:itspathogenesisandmechanismofprogressiontoinflammationandfibrosis.Alcohol,：34(1),9–19.(Q32.)
3.Crawford,JamesM.HistologicFindingsinAlcoholicLiverDisease[J].ClinicsinLiverDisease,,16(4):-.(Q15.)
4.OrregoH,MedlineA,BlendisLM,RankinJG,KreadenDA.CollagenisationoftheDissespaceinalcoholicliverdisease.Gut;20:–9.(Q.)
5.PaulL.Allan，GrantM.Baxter，MichaelJ.Weston.ClinicalUltrasoundThirdEdition[M].ChurchillLivingstone，.
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