1陕西中医药大学
2医院
年Blumberg等学者首次发现HBV，关于HBV的基因组、化学结构序列、流行病学等阐述已较详细，但目前尚无有效清除HBV的方法，致使HBV感染仍是世界范围内的重大公共卫生问题，给全球健康和经济造成严重负担。HBV是双股环状DNA分子，基因组长约3.2kb，有4个部分重叠的开放阅读框架，编码病*包膜蛋白（前S/S区）、核衣壳（前C/C区）、聚合酶（P区）和X蛋白（X区）。目前，已确认HBV至少具有A~J10种基因型，我国主要为B、C基因型。持续HBV感染是最重要的致肝细胞癌（HCC）因素，HBV进入宿主细胞后，部分双链病*DNA转化为cccDNA，稳定存在于宿主肝细胞的细胞核内。cccDNA半衰期较长，难以被彻底清除，是导致慢性感染的关键。据估计，目前全球约有超过2.4~3.0亿HBV慢性感染者，其中75%生活在亚太地区。在流行地区HBV感染传播方式主要为垂直传播和围产期传播，慢性率超过90%。慢性乙型肝炎（CHB）的自然史在过程、结果和并发症上表现出异质性，这取决于感染时的病*株、基因型，患者年龄、性别、种族或民族以及健康状况。一旦感染HBV，未进行有效治疗，15%~40%患者可进展为肝硬化、终末期肝病甚至HCC。本文探讨HBV相关HCC的流行病学、危险因素、筛查方法和预防策略，旨在降低HCC发病率、提高患者生活质量、延长生存周期。
1HCC的流行病学现状
HCC是全球所有恶性肿瘤发病率第6位、相关死亡病因第3位（仅次于肺癌和胃癌）的恶性肿瘤。尽管在预防、筛查、诊断和治疗等方面不断取得新进展，HCC的发病率和病死率仍在持续上升。HCC每年新发病例超过70万。HCC好发于男性，年发病率为~/10万，女性HCC年发病率为10~/10万，可能与男性病*性肝炎发病率较高、酗酒、吸烟、储存铁较多，雌激素与肝细胞核因子4α和IL-6相互作用对女性有保护作用有关。中国HCC发病率为全球最高，每年新发病例约40万，HCC死亡人数占全球HCC死亡人数一半以上。
世界卫生组织把HBV、HCV和*曲霉*素列为一类致癌物。HBV感染在亚洲大部分地区地方性流行，致亚洲HCC发病率居高不下，近年，通过成功接种乙型肝炎疫苗降低HBV感染率，亚洲大部分地区成人和儿童HCC发病率有所下降。HCV感染在亚洲地区感染率也较高，但随着小分子直接抗病*药物的问世，HCV感染治愈率明显提高，HCV相关HCC发病率也有所下降。*曲霉*素是曲霉的代谢产物，其中致癌性最强的是B1型。亚洲大部分地区气候温暖、潮湿，使花生和玉米等粮食储存时极易霉变产生*曲霉*素，是亚洲HCC高发的另一个重要原因。HCC的其他危险因素包括吸烟、糖尿病和肥胖等。
2HBV相关HCC的危险因素
HCC治疗原则为手术为主的综合治疗，但多数HCC患者就诊时已到中晚期，切除率低且术后复发率高，保守治疗效果差，病死率高达95%，每年约60万人死于HCC，5年生存率仅为6.9%。确定HCC发生的危险因素利于早诊断、早治疗，提高患者生活质量、延长生存周期。HBV感染与HCC的发生、发展关系密切，在全球，HCC患者中约80%有HBV感染。研究证实，CHB患者发生HCC的风险较健康人群增加30倍。CHB患者在没有肝硬化的情况下也可发展为HCC，HBV感染致HCC患者中，1/3无肝硬化，这与其他病*性肝炎完全不同。HBV感染致HCC的危险因素包括HBV的直接影响、宿主免疫系统变化等。
2.1病*因素
2.1.1病*载量
HBV感染的直接影响因素包括HBVDNA水平、HBsAg、HBeAg和病*基因型等。HBVDNA高水平和HBeAg阳性是发生HCC的高危因素。年龄超过40岁者，即使ALT水平为正常范围上限的0.5~1倍，HBVDNA＞IU/ml亦可增加HCC发生风险。我国台湾的一项前瞻性队列研究对例CHB患者进行了长达11.4年的随访，发现血清HBVDNA水平升高是预测HCC发生的重要危险因素。HBeAg阳性患者中，92.6%的患者HBVDNA水平超过拷贝/ml，明显高于HBeAg阴性患者。HBVDNA基线水平为~拷贝/ml、~9拷贝/ml、~99拷贝/ml、0拷贝/ml较＜拷贝/ml者相比，发生HCC的风险比（HR）分别为1.1、2.3、6.6和6.1。HBVDNA基线水平＜拷贝/ml的患者和HBVDNA基线水平≥0拷贝/ml的患者相比，HCC累积发病率分别为1.3%和14.9%。揭示血清HBVDNA水平越高发生HCC的风险越大，两者呈明显的剂量-反应关系。高HBVDNA水平是疾病进展的主要驱动因素，对HBVDNA水平升高≥拷贝/ml者密切进行临床监测或抗病*治疗意义重大。HBsAg血清学清除是HBV清除、CHB治愈的金标准，现在被视为抗病*治疗的终点。HBsAg血清学清除的HCC患者，HBVDNA水平显著降低，对患者生存率有一定影响。研究证实HBsAg未清除组HCC生存率低于HBsAg清除组，前者与后者相比，1、3、5年生存率分别为82.1%vs85.1%、43.2%vs56.8%和27.0%vs45.2%，且HBsAg未清除组HCC患者年龄小于HBsAg清除组，提示HBsAg血清学清除对肝脏有保护作用，可延迟HCC发生。HBeAg是病*复制和具有传染性的标志物，校正性别、年龄、吸烟、饮酒等因素对HCC发生的影响，HBeAg阳性患者发生HCC的HR为6.9，95%可信区间为4.9~9.5。现有抗病*药物能有效抑制HBV复制、提高HBeAg血清学转换率，从而降低HCC发生风险。
2.1.2病*基因分型
HBV基因型与HCC高风险相关，我国HBV以基因B型和C型为主，C型与自发性HBeAg血清学转换延迟有关，致免疫清除期较长，且C型HBV基本核心启动子（BCP）突变率较高。因此，基因C型较A、B、D型更易发生肝硬化和HCC。HBV整合插入调控细胞生长的基因组，使这些基因表达失调。研究发现，86.4%的HCC组织存在HBV基因组合，相邻肝组织30.7%存在基因整合。
2.1.3病*蛋白
HBV除了通过整合到宿主基因中引起基因表达失调，HBV基因组及其编码的病*蛋白本身也增加发生HCC的风险。HBV基因组突变率较高，许多研究证实BCP突变是HCC发生的独立危险因素，前C突变与PC突变也可能与HCC发生有关。HBVx蛋白（HBx)是一种病*蛋白，已证明其与Bcl-2（参与细胞死亡和凋亡）相互作用，绝大多数HBV相关HCC患者中可发现HBx，进一步证明HBx蛋白与HCC关系密切，HBx基因是最常见的HCC病*整合序列，在HBVDNA转录及HCC发生过程发挥重要作用。
2.2宿主免疫系统
CHB的肝细胞损伤并不是病*自身复制的结果，而是由宿主免疫应答引起。在肝脏炎性病变部位易检测到病*特异性淋巴细胞、自然杀伤细胞等，这些细胞释放细胞因子和趋化因子引起肝损伤却无法清除病*感染。此外，炎症和内质网中病*表面蛋白引起氧化应激，致细胞内氧化应激反应增加，增加基因组不稳定性，致遗传异常和基因突变。因此，HBV感染造成的慢性炎症环境有致癌作用。
先天免疫系统迅速识别病*核酸、病*蛋白，产生I型IFN使细胞形成抗病*状态阻止病*入侵，通过自然杀伤细胞介导肝脏非特异性免疫清除，并产生促炎性细胞因子和趋化因子招募免疫细胞、启动适应性免疫应答。HBV以被感染细胞核内cccDNA为转录模板进行复制，产生类似正常细胞转录物多腺苷酸病*mRNA，新转录基因组在病*细胞质中被保护，使I型IFN应答明显下降从而逃避固有免疫。此外，HBV聚合酶抑制IFN调节因子信号通路从而抑制IFNβ启动子活性，拮抗干扰素诱生。固有免疫中一个重要的信号分子是真核细胞转录因子NF-κB，募集趋化因子，引发清除病原微生物的炎症反应。HBx蛋白通过反式激活NF-κB信号通路激活细胞的存活机制，抵抗免疫介导的肝损伤，促进肝细胞呈克隆性增生。HBV感染时T淋巴细胞免疫应答增强以抵抗感染，导致肝细胞炎症、坏死、再生，当免疫系统无法清除HBV时，坏死-炎症反应-再生持续循环，肝细胞持续增生可使表观遗传改变、端粒缩短致基因组不稳定性引起癌变。T淋巴细胞在感染肝细胞内数量和功能上异常，引起炎症介导的特异信号转导通路变化促进肿瘤的发生。
慢性HBV感染发生HCC的其他危险因素有烟草、酒精、代谢异常（糖尿病、非酒精性脂肪性肝病和遗传性血色病）、免疫性肝脏疾病（原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性肝炎）、性别、幽门螺旋杆菌、微生物群等。
3筛查CHB中的HCC
CHB最严重的后果是进展为HCC，多数患者就诊时已到中晚期，疗效差强人意。重视对HCC高危人群的筛查可早发现、早诊断、早治疗，明显降低病死率、改善患者预后，实现最大临床获益。
3.1血清标志物
3.1.1甲胎蛋白（AFP）与AFP异质体
HCC筛查方式包括血清标志物检测和影像学检查。目前，血清AFP是诊断HCC最常见的生物标志物。一项研究对例HBsAg携带者进行为期16年的随访，每隔6个月进行AFP检测，基于AFP筛查结果，32例患者诊断为HCC，其中22例成功进行手术切除。与历史对照相比，在筛查方案中确诊HCC的HBsAg携带者，5年生存率（42%vs0）和10年生存率（30%vs0）均明显提高，提示对于HBsAg携带者定期进行AFP检测有助于降低HCC病死率。但AFP假阳性率高，无法明确鉴别HCC与良性肝病，易造成误诊。以10~20ng/ml为截断值，AFP诊断HCC的灵敏度仅为40%~60%，易造成漏诊，使患者错失最佳治疗时间，且部分HCC患者AFP阴性，使AFP在HCC早期筛查和诊断方面有局限性，因此，寻求更理想的肿瘤标志物具有重要临床意义。不同疾病产生的AFP在糖链结构上存在差异，且与植物凝集素亲和性不同，根据这些特征可将AFP分为不同类型的异质体。AFP异质体在HCC的早期诊断和良恶性肝病鉴别方面均有较高特异性，诊断价值优于AFP。在影像学检查发现占位性病变前可检测到HCC患者血清AFP异质体水平升高，AFP异质体超过AFP总量的20%提示系HCC引起，AFP异质体含量与门静脉侵袭有关，阳性组多发性复发与门静脉癌栓形成多于阴性组。
3.1.2血清异常凝血酶原Ⅱ（PIVKA-Ⅱ）
PIVKA-Ⅱ也称脱-γ-羧基凝血酶原，是一种已被证实的致癌因子，影响介导促进HCC增殖、侵袭、转移信号和转导通路的激活。PIVKA-Ⅱ在HCC患者中的含量显著升高，而在肝硬化、酒精性肝病、慢性肝炎等患者中基本不表达或表达很少，可作为诊断HCC的肿瘤标志物。荟萃分析显示，PIVKA-Ⅱ在诊断早期HCC方面的灵敏度和特异度均较高，分别为71%和84%，阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比分别为6.48、0.33和21.36，诊断价值优于AFP，且HCC组织中PIVKA-Ⅱ低水平往往提示肿瘤复发低风险。PIVKA-Ⅱ联合AFP诊断早期HCC的灵敏度可高达94%，特异度高达98.5%，极大提高HCC高危人群的早期筛查效果。但PIVKA-Ⅱ作为HCC的早期筛查指标仍有其缺陷,如果患者维生素K缺乏、饮酒或服用华法林等抗凝剂均可导致PIVKA-Ⅱ的异常升高,在临床应用中,要充分考虑到这些因素,避免其对诊断结果造成干扰。尽管如此，可预见的是，若阐明PIVKA-Ⅱ的确切作用及其影响下游信号转导通路的作用机制，PIVKA-Ⅱ将为靶向治疗HCC提供新思路。PIVKA-Ⅱ和AFP异质体血清标志物在诊断AFP阴性HCC患者时起互补作用，可降低漏检率，极大提高HCC患者生存率和生活质量，在临床上具有广阔的应用前景。
3.1.3其他
α-L-岩藻糖苷酶(AFU)是一种酸性水解酶，广泛存在于人体多种组织。HCC患者血清AFU水平明显升高，AFU水平与肿瘤大小无关，与HCC转移潜能增强和术后预后较差密切相关，在临床上对HCC的诊断价值越来越受到重视。但AFU在糖尿病、胰腺炎等患者中也过度表达，特异性较差。近年，TGFβ1受到的