年12月11日~13日，由华夏肝脏病学联盟、中华医学会肝病学分会药物性肝病学组、上海市感染病临床质量控制中心和《肝脏》杂志主办的“华夏论坛-上海国际肝病高峰论坛暨肝衰竭及其并发症诊治进展、第七届全国暨第六届中美药物性肝损伤国际论坛、华夏肝病争鸣与探索”在上海召开。来自国内外多位著名的专家学者参与了本次论坛，专家们围绕肝病领域的最新研究进展进行了各自的分享，并在“争鸣与探索”环节，进行了热点话题的精彩PK，将大会推向了高潮。
本次“核苷(酸)类似物(NUCs)抗乙型肝炎病*(HBV)的适应证”话题PK由重庆医院院长任红教授担任主持人，海*医院万谟彬教授和重庆医院胡鹏教授分别作为话题的正反方进行了精彩的辩论，具体内容如下。
正方：NUCs抗HBV的适应证应进一步扩大范围海*医院
万谟彬教授
扩大慢性乙型肝炎治疗适应证是当前的热点问题。版《中国慢性乙型肝炎防治指南》[1]在原有基础上扩大了抗病*治疗的适应证范围。即：
●血清HBVDNA阳性的慢性HBV感染者，若其丙氨酸氨基转移酶(ALT)持续异常[＞正常值上限(ULN)]且排除其他原因导致的ALT升高，则建议抗病*治疗。这项建议突破了国际指南对治疗适应证的限制，同时提出了慢性乙型肝炎治疗适应证的新概念。
●存在肝硬化的客观依据，不论ALT和HBeAg状态，只要可检测到HBVDNA，均应进行积极的抗病*治疗。对于失代偿期肝硬化者，若HBVDNA检测不到但HBsAg阳性，建议抗病*治疗。
●此外，血清HBVDNA阳性、ALT正常患者，如有以下情形之一，则疾病进展风险较大，建议抗病*治疗：
?肝组织学显示明显的肝脏炎症(≥G2)或纤维化(≥S2)；
?ALT持续正常(每3个月检查1次，持续12个月)，但有肝硬化/肝癌家族史且年龄30岁；
?ALT持续正常(每3个月检查1次，持续12个月)，无肝硬化/肝癌家族史但年龄30岁，建议行肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化；
?有HBV相关的肝外表现(肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等)。
在版指南基础上，仍应进一步扩大抗病*治疗适应证
●存在病*的ALT正常患者，其不等于免疫耐受，因此，对于非免疫耐受期(HBeAg阴性或中低水平HBVDNA)患者，尽管ALT正常，无论是否有家族史，应建议治疗。
●非活动性表面抗原携带患者，其不一定都是免疫控制，因此建议修改免疫控制期的定义，即用国际公认的方法仍然检测不出病*者为免疫控制期。那么只要检出病*，无论ALT是否升高和/或伴有纤维化，都应建议治疗；对于低水平HBsAg阳性者可用聚乙二醇干扰素进行治疗，争取临床治愈。
反方：NUCs抗HBV的适应证应从严掌握扩大范围重庆医院胡鹏教授
临床上是否需要进行抗病*治疗要依据多种因素综合评估，包括血清HBVDNA、ALT水平和肝脏疾病严重程度，同时需结合年龄、家族史和伴随疾病等。此外，回顾经典的HBV感染自然史并就现有证据了解，HBV的治疗主要集中在免疫清除期和再活动期。基于此，版《中国慢性乙型肝炎防治指南》虽描述了扩大抗病*治疗的适应证范围，但同时也明确作了严格的限定。
对于免疫耐受或乙肝病*感染患者，治疗时应严格掌握适应证
综合临床中多项研究分析，在ALT持续正常的患者中，有一部分患者存在显著的肝脏炎症或纤维化，此外，年龄增长和HBeAg(+)可显著增加纤维化的发生风险。而对于HBeAg(+)慢性HBV感染者来说，其多数HBVDNA水平较高，疾病进展风险高。对此，临床上一系列研究证实可根据核苷类似物抗病*治疗降低肝细胞癌(HCC)发生风险。但回顾REVEAL研究[2]发现，该研究纳入的患者年龄为30岁以上，且85%都是HBeAg(-)患者，见图1，那对于小于30岁、HBeAg(+)、ALT正常患者是否适合进行抗病*治疗，它未来发生HCC的风险是否降低？这个无所依据。这是值得我们思考的，且需要进行进一步研究。
图1REVEAL研究入组患者特征分析
(引自报告幻灯)
另一方面，如何定义或区分出免疫耐受期患者？这是非常关键的。根据相关研究[3]显示，大多免疫耐受期患者相对稳定，即肝纤维化通常进展缓慢。而在治疗方面，相关研究[4]显示患者对于免疫耐受期抗病*治疗存在应答低的情况；但从韩国相关研究[5]来看，免疫耐受期患者累计HCC及死亡/肝移植发生率显著高于接受抗病*治疗的免疫激活期患者，另一项韩国研究[6]显示，高病*载量(＞IU/mL)且ALT持续正常者并没有增加HCC风险，此时，需要真正