周平安教授病证结合治疗硬皮病经验
作者：李国栋，曹芳，吴志松，马瑞鸿，焦扬
基金项目：国家科技支撑计划名老中医特色治法治则传承研究（BAI13B）；北京市中医管理局薪火传承周平安名医工作站建设项目；北京中医药大学科研创新团队项目（-CXTD-08）
硬皮病是以皮肤及各系统胶原纤维硬化为特征的并可累及肺、心、肾等内脏器官的结缔组织疾病，周平安教授认为该病属于中医“痹证”范畴，素体禀赋不足，脾虚气血衰少，寒邪反复侵袭为病因，阳虚寒凝、血脉不通为病机，治宜益气养血、温阳散寒。本病早期即多见虚证或虚实夹杂，扶正祛邪应贯穿治疗始终。硬皮病呈慢性进程，治疗周期长，患者依从性差是治疗难点，故应早诊断、早治疗，早期诊治是决定疾病转归和预后的关键所在。
硬皮病；名老中医经验；周平安
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Adoi:10./j.issn.-..06.
系统性硬化症（systemicsclerosis，SSC）又称硬皮病，是一种以皮肤及各系统胶原纤维硬化为特征的并可累及肺、脾、肾等内脏器官的结缔组织疾病，以女性多见，病程长，病情复杂，典型的皮肤损害依次经历肿胀期、硬化期和萎缩期，病情严重者可以引起脏器硬化如食道反流、肺纤维化、心肾衰竭等，严重影响患者生活质量，其病因与发病机制目前尚不完全明确，尚无有效治疗药物。周平安教授为名老中医，从事临床、教学、科研工作五十年，对系统性硬化症进行了深入研究，认为硬皮病当属于痹证的范畴，辨证施治疗效显著。笔者有幸跟随周教授学习，现就周平安教授治疗硬皮病经验略作浅析,以飨同道。
1气血不足，寒凝经脉为主要病机大多数硬皮病患者以雷诺氏征为早期表现，即患者的手足指趾受凉后出现发冷，颜色苍白，继而变紫。发病时首见皮肤硬化、绷紧、萎缩；病情发展，肌腱、滑膜萎缩，由于皮肤、关节和肌腱受累引起关节活动受限，患侧肢体发育障碍；继而肌肉萎缩，指(趾)动脉出现退行性病变，肢体萎缩；进一步发展，可引起肺组织、消化道、心脏和肾等内脏器官的纤维化，甚至功能衰竭。思及硬皮病诸症，皮肤绷紧而发硬，似属中医“皮痹”；肌腱、滑膜萎缩、肌肉瘦削，不能屈伸合乎中医“筋痹”、“肉痹”；全身骨关节酸痛，骨萎缩变形，又属中医“骨痹”，故硬皮病当属中医痹证范畴。从硬皮病的全身多器官损害来看，与中医学痹证的外痹不已，内舍于脏的脏痹有相同之处，正如《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。……五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”周平安教授结合内经理论与自己多年临床实践认为，硬皮病虽病位在皮，但与五脏关联，病变由表及里、由浅入深、由轻到重，即由皮痹可发展为肌痹、筋痹、骨痹、脉痹，甚者累及内脏，继发全身多脏腑功能失调。可见，硬皮病是皮、肌、脉、筋、骨皆可发病，五脏均可波及的五脏痹。
周平安教授指出，硬皮病发病多以雷诺氏征为早期表现，乃是由先天禀赋不足，后天调养失当，中焦脾胃虚弱，气血生化乏源，气虚血少，不能达于四末，四末皮肤经脉失于荣养而致；患者出现雷诺氏征后，不断接触冷空气、冷水、甚至进食冷饮等，反复感寒，而机体气血不足、卫外不固，无力祛除寒邪，邪气停聚于皮肤之间，以致营卫不和，气血凝滞，经脉闭阻，皮肤失荣，而见皮肤硬化、透明、菲薄、萎缩；久病不愈，气衰血少，阴寒凝滞，阳气衰微，渐致肌肉、脉道、筋腱、骨质萎缩，功能退化失用；久痹还可内舍于脏，引发五脏气血不足，脉络痹阻，脏腑功能失常，甚至功能衰竭，正如巢元方的《诸病源候论》所说：“风湿痹病之状，或皮肤顽厚，或肌肉酸痛……由血气虚，则受风湿，而成此病，久不瘥，入于经络，搏于阳经，亦变令身体手足不遂。”
总之，硬皮病是由于先天禀赋异常，气血不足，卫外不固，寒邪反复乘袭，致使寒凝经脉，脉道阻滞，气血不行，阳气衰微，肌肤失于荣养而致，乃本虚标实、虚实夹杂之证。
2益气养血，温阳散寒为主要治法2.1基本治则由于气血不足，外邪侵袭，经脉闭阻，阳虚寒凝为硬皮病的主要病机，且早期即以虚证为主，或虚实夹杂，因此扶正祛邪应贯穿疾病治疗始终。硬皮病为难治病，应早诊断、早治疗，早期诊治是决定疾病转归和预后的关键所在。
2.2设立治法因病在五脏，而表现为皮、肌、脉、筋、骨的病变，根据脏腑功能特点，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主肌肉四肢；由于脾气亏虚，运化无力，不能主四肢肌肉，又有外邪侵袭皮毛、肌肉、经络，气虚血瘀，经络痹阻不通而病；故而周教授主张治疗要紧紧抓住中焦脾胃这个关键，当治以益气健脾，脾胃得健则气血生化有源，五脏得充，而疾病向愈。周教授强调，即使在病变早期，仅仅有皮肤损害之时，也要以健脾益气为主，此即治病求本之意。同时针对血瘀寒凝经脉，应当养血通络、温阳散寒。
2.3确定主方临床上周教授按照益气健脾、养血通络、温阳散寒的治法，喜在重用生*芪、苍白术的基础上加用当归四逆汤加减。周教授认为，*芪性甘微温，归肺脾肝肾经，乃补气的圣药，可补肺健脾、益气固表、敛汗固脱、托疮生肌、升阳举陷、利水消肿，对于硬皮病的脾胃虚弱、气血不足、卫外不固、皮肤萎缩、肌肉消瘦有良好疗效，再配伍健脾补中的白术、苍术，共为君药，《神农本草经》说：“术，味苦温。主风寒湿痹，死肌，痉，疸。止汗，除热，消食。作煎饵。久服轻身延年，不饥。”，可见本经时即以“术”治疗“死肌”，说明术具有益气健脾，恢复脾主肌肉四肢功能的作用。在益气健脾基础上，配伍具有温经散寒，养血通脉功用的当归四逆汤，组成治疗硬皮病的经验方：生*芪20g、苍术20g、白术20g、当归10g、桂枝6g、细辛3g、赤芍10g、白芍10g、皂角刺10g、鸡血藤20g、积雪草15g、白芥子10g、炙甘草10g。方中*芪、白术、苍术是益气健脾的要药，用量宜大为君。当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉；细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；赤芍、白芍养血活血和营，助当归补益营血，为臣药；白芥子、皂角刺、积雪草温阳通络，化痰散结为佐药；炙甘草为使药；合方益气健脾，养血通脉，温经散寒，温而不燥，补而不滞，通而不泻，使正气得复，邪气得除，疾病向愈。
周教授同时结合硬皮病的西医病理生理改变，认为治疗主要是通过扩张病变部位的血管，改善局部血液循环，使皮肤肌肉等组织的营养得到改善，所以调畅经脉，促进气血循行是治疗硬皮病的关键。现代中药药理研究表明，当归四逆汤有调整血液循环，改善末梢循环障碍，促进消化功能，缓解肠痉挛等药理作用，符合硬皮病的病理，因此作为主方应用。周教授治疗硬皮病还喜用积雪草，积雪草味苦辛性寒，归肝脾肾经，具有解*消肿，清热利湿的作用；药理研究表明积雪草具有促进皮肤生长、抑制成纤维细胞的增殖和胶原蛋白的合成、改善微循环、治疗皮肤溃疡、保护胃黏膜、抗肝纤维化等多种药理作用，能有效改善硬皮病的皮肤损害。
2.4加减应用若病变局部疼痛可配伍威灵仙、防己、羌活、独活、姜*以散寒通络止痛；皮肤色暗可配红藤、川芎、红花以活血通络；皮肤局部发热或舌质红可配葛根、桑枝、络石藤、海风藤以清热通络；病久皮肤肌肉萎缩疼痛可加全蝎、乌梢蛇以活血通络，搜风止痛；若口苦,咽喉至食道灼热疼痛，可配南北沙参、石斛等以清热养阴。
3验案举例▌案1
患者，女，40岁。年8月20日初诊，患者主因“面部、手臂及左肩背皮肤变硬而色暗10余年”就诊，医院皮肤活检病理示：硬皮病改变，诊断为“局限性硬皮病”。刻下症见：双手指发凉，手指及上肢关节僵硬，屈伸受限，颜面肿胀，自汗，舌淡暗苔*腻，脉沉细。证属气虚寒凝，血脉痹阻。治以温阳通络，养血通脉。方药：生*芪20g、苍术30g、白术30g、当归10g、桂枝15g、赤芍15g、白芍15g、细辛6g、羌独活各10g、川芎15g、威灵仙10g、鸡血藤20g、红藤15g、姜*10g、穿山龙15g、白芥子10g、皂角刺10g、红花10g、焦山楂15g、伸筋草15g、积雪草15g、生甘草6g。30付，每天1剂，水煎分两次温服。
年9月28日二诊，服药后皮肤硬度稍减，面色皮肤较前有光泽，仍面部肿胀，遇冷则手指末端变白，雷诺氏征阳性，舌暗苔微*，脉沉细。上方减伸筋草、细辛、白芥子，加毛冬青20g、炮附子15g。60付，水煎服。
年2月29日三诊，服药后病情明显好转，病变处皮肤变软，颜色仍偏暗，双手指肿胀冰凉，时有嗳气，反酸，舌红苔白，脉沉细。方药：生*芪20g、苍术20g、白术20g、当归10g、桂枝10g、赤芍10g、白芍10g、细辛6g、羌活10g、威灵仙10g、鸡血藤20g、红藤15g、穿山龙15g、葛根20g、半夏10g、旋复花10g、积雪草15g、皂角刺10g、煅瓦楞30g、桑寄生15g、吴茱萸6g、炙甘草10g。付，水煎服。
年6月24日四诊，患处皮肤较前明显变软，色泽接近正常皮肤，手指仍冰凉，关节僵硬，舌红苔白，脉沉细。上方减威灵仙、皂角刺，加白芥子10g、桑枝15g。90付，水煎分两次温服。
患者于周老门诊就诊1年余，硬皮病明显好转，病情稳定。
按患者初诊时辨证为气虚寒凝，血脉痹阻，治以益气温阳，养血通脉，生*芪、苍白术合当归四逆汤加味；二诊诊见雷诺氏征阳性，双手手指冰凉，加炮附子、毛冬青温阳通络；三诊患者嗳气反酸，加用旋复花、半夏、煅瓦楞以和胃降逆制酸。
▌案2
患者，女，47岁。年7月16日初诊，于年7医院诊断为硬皮病。患者颜面及左上胸部皮肤变硬，颜色晦暗，皮肤变薄，接触摩擦可引起疼痛，足底疼痛，舌淡暗苔白，脉沉细。证属阳虚寒凝，血脉痹阻。治以益气温阳，散寒止痛，养血通脉。方药：生*芪20g、苍术20g、白术20g、当归10g、桂枝10g、白芍15g、细辛6g、鸡血藤20g、红藤15g、威灵仙10g、葛根20g、川芎15g、白芷10g、红花10g、白芥子10g、杜仲10g、补骨脂15g、炙甘草6g。30付，每天1剂，水煎分两次温服。
年8月20日二诊，患者皮肤硬度稍减，皮肤晦暗、摩擦则痛，手指肿胀，面部怕凉，足底疼痛，舌淡苔白，脉沉细。上方去细辛、红花、白芥子，改炙甘草为10g、加羌活10g、桑枝15g、川牛膝10g、木瓜10g。60付，水煎服。
年10月24日三诊，患者面部、两颧处皮肤较前明显变软，胸部皮肤摩擦疼痛减轻，面部发凉，手足趾皮肤菲薄易磨破，舌暗红苔白，脉沉细。上方去木瓜、桑枝，加穿山龙15g。60付，水煎服。
按患者初诊辨证为阳虚寒凝，血脉痹阻，治以益气温阳，养血通脉，生*芪、苍白术合当归四逆汤加味，由于该患者足底疼痛明显，故加杜仲、补骨脂温补肾阳，二诊时又加木瓜、川牛膝补益肝肾，舒筋活络。
根据硬皮病不同的侵犯部位和病理类型，有不同的治法方药，大部分患者经过适当的药物治疗，病情能得到改善和缓解。服药同时要求患者生活规律，避免过度紧张、各种刺激和吸烟，避免使用麦角碱及肾上腺素等药物。防止手外伤，避免诱发或加重血管收缩的因素，注意手保暖及适度的指趾活动，应经常使用凡士林、抗生素软膏和尿素脂等外用药保护皮肤。注意劳逸结合，增加营养、进高蛋白、高能量饮食。
文章来源：《环球中医药》年第8卷第6期
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