肝血管瘤是良性血管肝病变。经常在做影像检查时偶然发现，并且大多数患者没有症状。从放射学的角度看，对于典型的肝脏海绵状血管瘤诊断可靠，但实际工作中经常遇到影像表现不典型的肝血管瘤，虽然发病率尚未确切确定，但大约20-40%的血管瘤是这种类型的。一般不典型肝血管瘤的影像学表现可由以下三个主要原因之一引起：
形态或结构改变
异常血流模式
相关的肝脏异常
典型肝血管瘤46，女性，体检B超发现肝右前叶低回声结节。典型肝血管瘤的CT表现：CT肝右叶见结节状低密度影（白色圆圈）。造影剂给药后，动脉期显示动脉期早期周围结节状强化伴向心性充填，延迟期持续强化。a）动脉期b）静脉期c）延迟期54岁，男，CT显示肝右后叶低密度结节。典型肝血管瘤的MR表现。在T2加权像上显示高信号强度病灶（白色圆圈）。造影剂给药后，动脉期显示动脉期早期周围结节状强化伴向心性充填，延迟期持续强。a）T2加权像b）动脉期c）门静脉期不典型肝血管瘤1形态或结构改变有回声边界或有中央瘢痕的血管瘤；内部有分隔的血管瘤；巨大血管瘤；带蒂血管瘤；与胆管扩张有关的血管瘤；有钙化的血管瘤；囊性和多发性血管瘤；有液-液平的血管瘤1、有回声边界或有中央瘢痕的血管瘤在灰阶超声上，非典型血管瘤可显示内部等/低回声结构，周围有高回声边界，这与内部血栓形成和疤痕有关。在病理学上，瘢痕是由粘液样变性，血栓形成，纤维化或坏死。T2WI像可以显示为内部高信号。超声显示不典型血管瘤灰阶超声显示肝脏内部等回声结构，中央部分和边界低回声，在病理学上与内部血栓形成和疤痕有关。(A)CT平扫肝右叶肿块(黑色箭头)伴偏心低密度区(白色箭头)。(B)动脉期肿瘤周边结节状强化(箭头)。(C)门脉期进一步充填和增强的多个小血管瘤(箭头)。(D)T2WI明显高信号区(箭头)的大血管瘤的偏心瘢痕信号强度。(E)T1WI低信号区内有更低信号区——疤痕。2、内部有分隔的血管瘤在T1WI和T2WI图像上表现出与纤维化成分存在相关的低信号强度。轴位MR显示右肝叶实质性病变，相对于肝实质，T2（E）病灶不均匀高信号，T1（A）低信号。在T2（E）图像上，该病灶显示一些微小的间隔和局灶性低信号区，提示有纤维化区域。在反相位T1（F）上显示局灶性脂肪保留的高信号晕环。3、巨大肝血管瘤当它们的直径超过4厘米时，成为巨大肝血管瘤。巨大肝血管瘤CT表现：肝左叶巨大的外生血管瘤（白色箭头），胃（*色箭头）和十二指肠（红色圆圈）受压、移位。动脉期周边见结节状强化，门静脉及延迟期逐渐向内填充；中央部分不强化。a）平扫b）动脉期c）静脉期d）延迟期。巨大肝血管瘤MR表现：肝左叶巨大的肝血管瘤（白色箭头）T2WI（b）明显高信号，动脉晚期（a）周边结节状强化，延迟期（c）进一步向内强化，中央有不强化区。（d）（e）和（f）病理特征：扩张的、大小不等的血管间隙，内衬扁平内皮细胞（灰色箭头）。与周围肝脏（箭头）界限分明。5、带蒂血管瘤有时病灶的肝脏起源可能难以识别，因为病灶可能是通过细蒂附着在肝脏上，在成像时几乎无法检测到。在冠状或矢状MR成像上进行CT扫描的多平面重建可能会有所帮助通常显示病变的起源，信号强度和增强模式与诊断相符。左上腹部低密度肿块，动脉及静脉期周围有结节状增强，在延迟的图像上有填充，考虑带蒂肝血管瘤。注意到与肝左叶附着。(A)T1WI增强显示肝左叶见周围结节状强化病灶(N)。(B,C,D)病灶前下缘并见两个T2高信号病灶(M1)(M2)，并通过一个纤细的蒂相连。6、与胆管扩张有关的血管瘤大血管瘤可能压迫近端胆管导致远端胆管扩张，一般病灶位于肝门区。腹部CT增强显示界限清楚的肝脏肿块，与血管瘤影像表现一致，肿瘤压迫肝门管区的胆管，形成肝内胆汁管扩大。5年前腹部CT扫描显示右叶有个小结节状低密度肿瘤。c.磁共振成像显示肿瘤直径13厘米，边界清晰，T2WI呈不均匀高信号。肿瘤边缘有液-液平面。胆总管狭窄，长度约2厘米，经内窥镜逆行胆道造影观察，胆管外壁受压所致。7、有钙化的血管瘤一般来说，钙化归因于病灶内的静脉石，也可能是纤维化的最终结果和营养不良的变化。肝右叶巨大占位，其内见中央低密度区和点状钙化。T1WI图显示肝右叶不规则低信号区，其内见条状更低信号区及斑点状极地信号区。T2WI图显示肝右叶不规则高信号区，瘢痕区呈相对高信号区，钙化为低信号区。8、有液-液平的血管瘤血管瘤内的液-液平非常罕见。被认为是血流停滞或缓慢的血液，红细胞在相关部位沉积。上液层由血清组成，下液层含有未凝结的沉积红细胞。（a）超声显示肝脏有多个高回声肿块（箭头）。（b）在肝动脉期获得的增强轴位CT扫描显示多个病灶内水平血流水平（箭头）。一些肿块的中央有多处钙化点（箭头）。病灶中没有增强的迹象。（c）在门静脉期获得的增强CT扫描显示少数病灶的周围结节增强（箭头）。（d）在平衡期扫描中，这些病变的周围结节增强（箭头）进展缓慢。(e)未增强T2WI图像上大部分病灶显示液-液平(箭头)。CT增强扫描延迟期，病灶内多发液平面及强化间隔。2异常血流模式1、快速填充血管瘤病理检查对应于毛细血管血管瘤小血管间隙和广泛的结缔组织。快速充血性肝血管瘤CT表现：在动脉期，肝脏左叶有明显的均匀强化病灶，延迟期几乎与肝实质等密度，提示有快速充血性血管瘤。没有慢性肝病表现。快速充血性肝血管瘤MR表现：动脉期肝左外叶小病灶立即均匀增强（B）；延迟期显示病灶持续强化（E）；肝右后叶小病灶呈渐进性强化。活检证实了两枚均为血管瘤。2、透明或硬化性血管瘤玻璃化或硬化性血管瘤认为是血管瘤退化的末期，玻璃化纤维组织替代血管间隙导致其影像学特征明显改变，增强扫描典型的周边向内渐进性强化消失，MRIT2WI图像上高信号消失。第VII肝段见结节状T1WI低信号（A），T2WI高信号（D），DWI（C）和ADC（F）高信号；在20秒和分钟（B，E）非常缓慢的由周边向中心增强，提示间质纤维化。活检证实了诊断。3相关的肝脏异常1、包膜缩回的血管瘤可能是周围纤维化牵拉的结果。A）轴位CT显示低密度肿块，周围结节强化与血管等密度，与血管瘤一致。包膜轻微回缩。（B）延迟期图像显示接近完全填充的肿块与血管保持等密度。2、肝硬化肝血管瘤超声检查发现肝硬化低回声的肝硬化患者；肝硬化，门静脉高压症和脾肿大；肝右叶见T2WI高信号影，增强后动脉期周边结节状强化，门静脉及延迟期呈向心性充填。3、带动脉门静脉分流的血管瘤由于门脉分支的压缩和动脉血流的补偿性增加，导致动脉门静脉分流，一过性的动脉期高灌注。动态CT显示血管瘤伴灌注异常。(A)平扫显示右肝叶一个低密度病灶。(B)动脉期动态CT图像显示一个三角形的高密度区域代表动静脉分流。这个区域相当于一个短暂肝脏异常灌注，在门脉期不再显示。5、血管瘤周围局灶结节性增生约有20%的患者有血管瘤伴随的FNH，其患病率高于一般人人口。横向MR图像显示与FNH相关的血管瘤。T2WI（D）显示左外叶见稍高信号的FNH病变（*）。血管瘤（白色箭头）的信号很高。动脉期（B）显示FNH病变明显强化。血管瘤显示结节性周围增强。门静脉期（E）显示血管瘤向心填充，而FNH病变对正常肝是等信号。肝血管瘤诊断的误区1、超声检查并不是所有高回声都是血管瘤鉴别良性病变（局灶性脂肪肝、肝腺瘤、FNH、炎性甲瘤等）、恶性病变（肝转移瘤：大肠癌（上高达50%的高回声肝转移），肝细胞癌或胆管癌等）。2、在动脉期，血管瘤通常表现为不连续的结节状周围强化。肝血管瘤的外周持续强化并不典型，你应该考虑另一种鉴别诊断，如转移瘤、脓肿、胆管癌、肝硬化中的肝癌或已治疗的病变。3、血管瘤是一种富血管性的肝脏病变，在所有阶段，其强化始终与主动脉强化相等。在静脉期或延迟期图像中显示消退或冲洗的高血管性肝脏病变不是血管瘤。在这种情况下，我们应考虑结节性增生灶、腺瘤或转移和肝癌作为鉴别诊断。MRI是最有用的鉴别诊断工具。4、并非所有有中央疤痕的巨大肝脏病变都是巨大血管瘤。鉴别纤维板层性肝癌、伴有中央坏死的转移和FHN。5、并非所有动脉期早期结节性周围强化的肝脏病变都是血管瘤。在增强扫描过程的各个阶段都要考虑。6、并非所有带血池的都是血管瘤。鉴别紫癜肝、血管内皮瘤和血管肉瘤。鉴别诊断：①肝癌：肝癌强化峰值持续时间短，门脉期、延迟扫描呈低密度，强化特点为快进快出，动脉期强化区域多在病灶内，临床多有肝硬化病史，AFP阳性；②肝脓肿：病灶周围可见水肿，脓肿壁环形强化，其内见类圆形无强化的脓腔，临床患者出现发热、畏寒，白细胞升高；③肝转移瘤：多有原发肿瘤病史，肿瘤多发，一般中等大小，多乏血供，少数为富血供，中心易坏死、液化，呈「牛眼征」或「瞳孔征；④肝腺瘤：多见女性，与长期服用避孕药有关，强化程度常不及血管瘤明显，周围常可见包膜；⑤局灶性结节增生（FNH）：中年女性，密度/信号接近肝组织，无包膜，富血供，快进快出中央瘢痕T2WI高信号。编辑：刘海洋投稿及合作：liuhaiyang1dxy.cn题图：站酷海洛文中图片：
