知识转氨酶高就要抗病毒小心被脂肪肝迷 [复制链接]

王女士，48岁，体型偏胖，三年前体检查出肝功能异常，B超检查有中度脂肪肝，乙肝大三阳，HBVDNA为1.44×拷贝/mL，ALT为U/L，AST为U/L，给予恩替卡韦治疗三个月后检查ALT降至97U/L，AST为83U/L，但是HBVDNA为3.07×拷贝/mL。医生建议控制饮食，但她并没有重视。一年后的复诊检查结果，HBVDNA降到9.88×拷贝/mL后就降不下去了，虽然ALT、AST复常了，但B超提示重度脂肪肝。王女士终于重视起一直被自己忽略的脂肪肝，严格控制饮食，三个月后复诊，HBVDNA降到了2.03×拷贝/mL，B超检查显示脂肪肝也减轻。医生告诉她要继续保持，控制饮食。但是随着病情的逐步好转，王女士又管不住嘴，结果体重反弹的同时，B超提示脂肪肝也有再加重的迹象。王女士坚持控制体重和抗病*治疗，一年半后，乙肝大三阳成功转为小三阳，至今仍然在坚持巩固治疗中。

小刘，27岁，体重90kg。体检查出肝功能异常，B超检查有脂肪肝，HBVDNA为8.63×拷贝/mL，ALT为U/L，AST为U/L。医生考虑ALT升高可能是因为脂肪肝引起，遂建议他先控制饮食，三周后再来检查。小刘严格按照医生叮嘱的挑选食谱，体重降到了86kg，复查结果：ALT降至32U/L，AST为24U/L，说明肝功能异常的确是由于脂肪肝导致。医生告诉小刘，他现在正处于乙肝的免疫耐受期，即乙肝病*和他的自身免疫系统目前仍然相安无事，不需要太过忧虑，但需要定期检查随访。小刘改变了自己的饮食习惯，还去健身房定期锻炼。一年后把体重降到75kg，并坚持定期复查肝功能和B超。

前面两个病例，都是乙肝合并脂肪肝患者。现在对于慢性乙肝的治疗，很多患者，甚至有些医生都有这样的误区，就是生搬硬套指南标准，一旦HBVDNA阳性，同时ALT升高到两倍或两倍上限以上，就给患者抗病*，完全不考虑患者是不是可能有脂肪肝或其他肝脏疾病引起肝功能异常。以至于很多患者其实并没有达到抗病*治疗标准，却盲目的开始抗病*治疗，结果疗效并不理想，甚至有些患者即使使用一线强效药物抗病*，也会发生应答不佳，甚至耐药，给患者及其家属造成了很大的心理压力和精神影响。

我们说，是，又不是。其中关键就是ALT升高的诱发原因。如果的确是乙肝病*诱发的肝功能异常，导致ALT达到正常值两倍或两倍上限以上，毫无疑问应当进行抗病*治疗，且往往ALT越高，疗效会越好。但若ALT升高不是乙肝病*引起的，却盲目抗病*，患者无法取得良好的治疗效果。所以，对于初次检查发现ALT升高的患者，需要先排除其他病*感染、药物肝和脂肪肝等其他原因引起的ALT升高。

我国脂肪肝的发病率在不断增加，使乙肝合并脂肪肝的比例也在不断上升。其发病原因及类型有两种情况：第一是乙肝患者合并脂肪肝，大多处于乙肝的稳定期，突然发胖，体重增加，与多吃含糖食品与膏脂厚味有关；第二是先有脂肪肝，因ALT升高才发现慢性乙肝，50%～80%的患者血清ALT呈轻度或中度升高。乙肝合并脂肪肝的多数患者无明显症状，或仅有少数患者出现乏力、腹胀、肝区胀痛。脂肪肝会影响肝功能，导致ALT升高，如果乙肝合并脂肪肝患者不对其加以重视，往往造成诊断时的误判。

在临床诊疗中，有相当一部分“看似”达到抗病*标准的初治患者，但B超有明显脂肪肝，针对这类患者，建议先通过饮食控制及增加锻炼进行减重（3~4周），根据减重情况定期复查肝功能，确认ALT恢复正常后则不需要进行抗病*治疗。对于这类患者，需要提醒他们坚持控制饮食和适当锻炼，且要重视定期监测随访，HBVDNA、肝功能、甲胎蛋白和B超是必查项目，要做到对病情持续跟进，以免慢性乙肝突然发病而不自知，延误了正确的抗病*时机。如果减重后ALT不下降或反而上升，考虑是乙肝病*所致，半个月后再次复查肝功能，若ALT仍然升高者，考虑开始抗病*治疗。

脂肪肝会影响患者对抗病*治疗疗效，并加速肝病进展

如果慢性乙型肝炎患者抗病*治疗依从性良好，服用的也是强效一线抗病*药物（恩替卡韦、替诺福韦），没有耐药，但HBVDNA载量无下降或者阴转。排除部分对抗病*药物应答不佳的患者，相当一部分患者可能是脂肪肝在背后作祟。国内外临床研究都发现，与单纯的慢性乙肝患者相比，脂肪肝会导致药物的抗病*作用明显下降，且治疗时间延长。此外，有大量临床研究数据证明，合并脂肪肝的慢性乙肝患者，更容易发生肝硬化及肝癌。

对乙肝合并脂肪肝的患者而言，在抗病*治疗的同时，有必要采取措施控制肥胖、糖尿病等代谢因素，以提高抗病*疗效，获得更好的应答。脂肪肝看似寻常，但其对慢性乙肝的影响不可谓不大，需要引起足够高的重视，以免抗病*治疗的“千里之堤”，溃于脂肪肝这个“蚁穴”。

注意：本材料用于健康知识宣教，不能代替医生诊治；如您有诊治需求，医院就诊。

参考文章：

1.中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病分会.中国慢性乙型肝炎防治指南（版）[J].中华肝脏病杂志,,23(12):-.

2.年中国慢性乙型肝炎防治指南（科普版）[M].北京：人民卫生出版社，：.

3.尹有宽.警惕！乙型肝炎背后的帮凶——脂肪肝[J].肝博士，,6（73）：30-32.

CNRX/TDF//18，有效期至年10月

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