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双节同庆！
庆祝中华人民共和国71周年诞辰！
庚子中秋月色正明桂香正浓
中外亲友举杯共祷同享太平
本期目录
1．我的导师—博雅大医耿鉴庭（二）
医院
耿老师80年代的居室
扬州市文化保护单位—耿氏旧居
耿老与中医书
耿鉴庭老师模式是不可复制的
2.每期病案：肺痿（肺结节、肺大包、肺纤维化）证治一例
3.诊余缀英：秋天来了，鼻炎也来凑热闹了
01
我的导师—博雅大医耿鉴庭（二）
医院
上世纪七、八十年代，当时人们交往多采取到朋友家里访问的方式，现在，朋友多在饭店、茶座、咖啡厅、KTV见面。当时，居住条件是相当差的，现在回想起来，那叫一个惨不忍睹。那时候，研究生与导师之间互动频繁，常要到导师家中去的，好在那时候，单位所有制，耿老师的住处，就在医院大院内的福利房。医院当时周围都是荷塘，夏天是接天莲叶无穷碧，映日荷花别样红。
医院之东:有挂甲屯（曾是彭德怀关押栖息处，曾与王琦学长前往凭吊），再东是北大燕园。
医院之西：总参还是总*说不清，反正经常去看免费电影，外语片还有人现场直译。
再往西，便是颐和园，一个边门最近，可以钻过铁门的缝隙直接入园，是夜游此皇家园林的绝佳地。进了门便是十七孔桥，夏日傍晚，余辉尚未完全褪尽，燕子、蝙蝠，呼啦一下子从各处惊起，扑棱棱、黑压压，挺惊骇人的。
医院之北，过荷塘越路，即是圆明园了，当时路边有商店、饭店、照相、修车、理发等。再往北深入，尽皆荒凉。出名的遗址西洋楼，距此一公里，我们也曾多次前往凭吊。
医院之南，农村公社（此时公社化尚未废止），社员们开着手扶拖拉机，整日从南墙外轰鸣而过，研究班教室就在路边，连教室都在抖动，不堪其扰！
耿老师80年代的居室
医院大院最北一排四层红砖楼二楼，其中一个房间，顶多十几平米，是书房，也是餐厅，也是会客室。西边沙发，东边书桌，年后桌上添了一台10寸左右彩电，是港澳的亲戚赠与，一般人家是从未见过的。当时的电视机，体积很大，占据半边桌子，我们一进屋，所有注意力都被它吸引住了。室外通道上都是书，室内要放书也没有多少地方放。显眼的是墙上的字画，那样有限的空白，只能挂些小而精的，平时还经常调换，比如初次去看到的书法对联：好自口中出，春从手上生。上款题：鉴庭先生；下边落款：郭沫若，某某年，钤印。
巧得很，翻找到此联的图片。
后来又变成*胄的水墨画：骑在驴背上的*美女。或者又变成扇面，皆为名人真迹，我记得有郑板桥的兰竹。
进室坐定回望门框上方“小书斋”三字和“别有琅嬛”四字拓本，前者乃是郑板桥真迹，赠与耿氏先人，后者乃无锡书法家钱泳路过扬州，见耿家小书斋甚为雅致，遂题：别有琅嬛。这两件都是被耿老师的先辈刻石嵌于院墙。
扬州市文化保护单位--耿氏旧居
现在，扬州耿家巷将耿氏大院建为名人文化保护项目。
五五年耿老奉调北京之前，此时为建国之初的扬州城，历经战乱。历代以来浴火几次重生，自隋以后，因运河之利，繁华冠于东南，好多文物、文化遗存埋于泥土瓦砾之下，有谓：扬州这地方，一锹挖下去，除了泥土，碎瓦破罐，都可能是文物。但是当时一般人并不了解其意义，名人碑刻或石刻雕塑，可能被弄去垫路砌墙，或被砸碎破坏。在扬州拆城墙、疏浚河道时，他经常去找寻这类遗存。因此在当时也出了名，大家都知道，一旦刨出什么带字、带画的砖、石、木块，都要派人请他来。对于扬州来讲这些东西也太多，没有人当回事，耿先生竟然发奇思妙想，没地放，没人管，我把院墙拆了，把这些别人当作无用之物砌到墙里，待到有人识货时，自有其出头之日。今天，扬州市*府将该院落辟为名人故居，特对此墙加以展示说明。
扬州市文保单位：耿家巷旧居
耿老与中医书
耿老与书（也包括中医书），是多少代的缘分，所以到他这一代，做到中医研究院图书馆长，继又始创“中医古籍出版社”，虽然身在医林，操小技以养性命，但实实在在是个大儒。当年为何王琦学长热忱推荐，而我又能心向往之，实在也是与书有缘。因我的母亲是图书管理员，我从小与书结缘，读书爱书，继而凡是文字符号的东西，都有魔力，只要上眼，必读必认！
附带解释一下，“琅嬛福地”：是传说中的神仙藏书的洞府。“别有琅嬛”，就是这里还有一块藏书的福地。
耿老师对于中医图书典籍的最大贡献是主持编集第一版《全国中医图书联合目录》，年由北京图书馆出版。
照片上边一本书是版联合目录，下面的是90年代新版。关于版联合目录，耿老说：
“新中国建立以来，*府非常重视继承和发扬祖国医学遗产。年，卫生部成立了中医研究院，从而使中医药更加系统、深入地发扬光大。是年，余从故乡扬州应征到中医研究院，以迄至今。在建院中有中医图书博物馆之设想，并先行成立编审室，余在此工作，同时参加了医学史的编辑工作。此时，研究院图书馆接收了大量的医药与文史图书，余根据大致情况，将中医书籍分为十二大类，经过近两年的努力，按类编成书目，接着又与北京图书馆协作，组织人力，把全国六十个图书馆珍藏的中医书，以中医研究院为基础，编成第一版《全国中医图书联合目录》。通过编写目录，余亲眼看到很多好的医药书籍保存了下来，其中的孤善本书很需要进行整理与再版，遂发愿促成印刷发行中医古籍书。年成立了中医古籍出版社，使古代流传下来的中医药书籍得以留付子孙发扬继承。”
耿鉴庭老师模式是不可复制的
耿老虽然身在医林，操小技以养性命，但实实在在是个大儒。
古代有儒者“恥于言医”之说，在此就有了佐证。在参加医史学术会议时，明显感到不是一路人，当时不知所以，很奇怪，过了几十年，现在思考起来，很正常，多数人都是冷板凳坐了几十年，有的研究一个课题都是好多年，哪里有什么鲜花、掌声？耿老有极高的知名度，来往的是赵朴初、郭沫若、启功这些人。所以开会坐主席台，学会里起码一个全国委员，或者一个副主委，杂志也是副主编、编委。这引起一些人心里不舒服，是可以理解的。
50年代后医院，办院之初就已存在着中医西化问题，内妇儿科尚能勉强有老中医查房会诊。外、眼、耳鼻咽喉连门诊也几乎完全西化，但称中西医结合，对外代表中医，对老中医就不当一回事。79年、80年就有职称之说，医院职评委上报，连耿老都没有，耿老的研究员是卫生部直接下达。这么高的知名度，你有什么办法？你的知名度达到这个层次，同样的下边也压不住你。
俗谓：行大歁客，客大欺行。
所以说，耿老的模式是不可复制的。医学上，耳鼻喉科扬州六代世医；传统文化上，自小耳闻目濡儒家经典，往来于文人雅士之间。
连去世也让单位领导临时提高规格，告别仪式是在八宝山公墓，我也于凌晨赶到，径往现场，学生与亲属子女同站一列，灵堂正面临时增加一横幅，是总书记江泽民主席亲笔签名发来的唁电。（下图）
下图是几位同学在灵前告别。
总书记的祖父也是扬州名医，他们家是世交。
（未完待续）
02
肺痿（慢性咳嗽、老慢支、肺结节、肺大泡、肺纤维化）证治一例
释名，在总结本病案时，第一个难题是病名。用中医病名，还是用西医病名。用咳嗽病名，似乎中西医都一样。中医可以宽容一点，但西医一大堆病史材料，岂是一个咳嗽了得。即使中医，对于慢性咳嗽几十年的患者，用咳嗽为病名，亦失之过于宽泛！
据谓西医病名准确，李铁*老师嘱孙洁静医师整理总结一下病史资料，该病案MRI报告单上就有：
1.肺部结节，毛玻璃样影，怀疑肺癌；
2.肺大泡；
3.间质性肺炎（肺纤维化）。
出院总结等文字无不据此照抄。孙洁静大夫乃不惮烦把肺结节、肺大泡、肺纤维化的诊断、检查、治疗等等内容在此贴出。
1.肺结节
肺结节主要呈类圆病灶或圆形病灶表现，其可为单发或多发结节。孤立性肺结节是指单一的、边界清楚、影像不透明、直径≤3cm、被肺组织完全包绕，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节。目前对于孤立性肺结节通常在前期先行影像学检查进行初步诊断，方法主要有X线、CT以及磁共振检查等。多种肺部疾病可出现肺结节，如肺结节病，肺炎的炎性结节，血管瘤，细支气管肺泡癌，腺癌，鳞癌，小细胞肺癌等，辨结节良恶性活检是金标准。
2.肺结节病
肺结节病是以肺部非干酪性上皮样肉芽肿为病理表现的肺部疾病，患者早期无症状，多经影像学检查发现。该病影像学表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影。其预后大多良好，结节可在数月内吸收，也可被纤维组织所代替，形成肺间质的弥散性纤维化。但是肺结节病的临床病理表现不明显,因此导致了许多非典型肺结节疾病的误诊。需与肺结核、肺癌等鉴别。
3.目前我国诊断肺结节病例的标准和依据是：
(1)胸片示双侧肺门以及纵膈成对型淋巴结肿大，伴或不伴肺内网状、结节状、片状阴影。(2)组织活检证实为结节病。(3)Kveim试验为阳性。(4)结核菌素试验呈阴性或者弱阳性。(5)高血钙、高尿钙、碱性磷酸酶增高、血浆免疫球蛋白增高。(6)SACE活性增高。六条中，具备(1)、(2)或(1)、(3)者，即可诊断为结节病，而其中(4)(5)(6)则是结节病的重要参考指标及标准。主要还是影像、实验室检查。
4.西医治疗：
对于结节直径15mm，或表现出周围毛刺征、胸膜牵拉等恶性征象的结节病患者，其恶性概率较高，若有外科手术指征者应首选手术治疗。
5.糖皮质激素是西医治疗的一线用药，可短期改善患者症状、肺功能以及影像学表现，但容易引发骨质疏松、消化性溃疡等副作用。临床为避免病情进展或激素类药物副作用，常将糖皮质激素与二线治疗药物联合使用，后者包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、来氟米特以及羟基氯喹等，但上述药物仍存在诸多不良反应。
肺大泡
肺大泡是因多种原因导致肺泡腔内压力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺组织形成的含气囊腔，其分为先天性和后天性两种，先天性多见于小儿，因先天性支气管发育异常，黏膜皱襞呈瓣膜状，软骨发育不良，引起活瓣作用所致；后天性多见于成人、老年患者，常伴慢性支气管炎和肺气肿。
诊断：目前在临床上主要使用影像学方法诊断肺大泡。采用CT可以对肺大泡的体积、数量等情况有直观的认识,也便于其治疗。
西医治疗：无症状的肺大泡不需治疗，伴有慢性支气管炎或肺气肿的患者则需要治疗，继发感染时，应使用抗生素治疗；若肺大泡体积大占据一侧胸腔的70%～%，患者则会出现呼吸窘迫、感染、出血等临床表现，此时应给予手术治疗。
肺间质纤维化
间质性肺疾病是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病。肺间质纤维化（特发性肺纤维化）为最常见的间质性肺疾病，病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致肺功能损害和呼吸困难。主要症状是干咳和劳力性气促。
诊断标准：
确诊标准一：1、外科肺活检显示组织学符合普通型间质性肺炎的改变。2、同时具备下列条件：①排除其他已知的可引起间质性肺疾病的疾病，如药物中*、职业环境性接触和结缔组织病等；②肺功能检查有限制性通气功能障碍伴弥散功能下降；③常规X线胸片及胸部高分辨率CT（HRCT）显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有少量磨玻璃样阴影；④经纤维支气管镜肺活检或支气管肺泡灌洗液检查不支持其他疾病的诊断。
确诊标准二：
无外科肺活检时，需要符合下列所有4条主要指标和3条以上的次要指标。
1、主要指标：①除外已知原因的间质性肺疾病，如某些药物*性作用、职业环境接触史和结缔组织病等；②肺功能异常，包括限制性通气功能障碍和（或）气体交换障碍；③胸部HRCT表现为双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃样阴影；④经纤维支气管镜肺活检或支气管肺泡灌洗液检查不支持其他疾病的诊断。
2、次要诊断条件：①年龄50岁；②隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难；③病程≥3个月；④双肺听诊可闻及吸气性Velcro罗音。
治疗：西医治疗目前采用糖皮质激素或联合细胞*药物治疗，其使用剂量和疗程视患者的具体病情而定。目前推荐的治疗方案是糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤。治疗效果有限，预后不良。
李铁*老师点评
肺大泡诊断虽然影像学是所谓客观科学，但对目前临床治疗，完全没有指导意义。因CT、MR的巨大的经济效益，几成普及性常规性检查，肺大泡几成常见病。奇怪的是，有的患者从无慢性咳嗽，更有患者今年查为肺大泡，明年再查，CT报告上又不见踪影？笔者遇到更奇之事：有一诊为晚期肺癌患者，次年复查为慢支、慢性肺炎、肺大泡，至于对其治疗，则谓无症状，无需治疗，若有咳嗽、有发热，就是激素、抗生素。
至于间质性肺炎、肺纤维化等吓死人的病名，近年自从有了CT、MR以后，实在多矣。先是举家惶恐、迷惘，到处探究，有力者更是入京进沪，不惜重金，寻医问药。若言治疗，激素、化药及抗生素，又蹈慢性肺炎、肺大泡等之复辄，病治不好，但副作用一大堆，但没医生犯傻，把这个诊断当做正面敌人对待，临床面对的就是那么简单，那么原始，还不就是张仲景的咳嗽、上气、痰饮、肺痈、肺痿、肺胀。
肺结节，滥施手术，已成一时之风。本病例因间质性肺炎、肺大泡不好正面应对，应对了反而可能出现更多麻烦。
针对结节，一旦拒绝听任穿刺、活检、手术，则无计可施矣。
病案
翟某，女，76岁（）
-9-17初诊
体瘦，有慢支病史，今年发病为咳嗽、咳吐*痰，查体诊断纷纭不一，肺部结节大于8mm，怀疑肺Ca，但诸项化验又不能支持此说，穿刺活体组织病理检查，家属因患者高龄而拒绝！即便诊断为“癌症”，也是会拒绝手术！
刻诊：脉细弱尚平和，舌质淡红，舌体瘦，舌上少苔，舌中心部有细裂痕。咳嗽、痰*，伴乏力耳鸣。
麦冬30克西洋参10克法半夏10克
知母10克南、北沙参各10克
竹茹10克炙甘草５克杏仁10克
当归10克芦根30克玄参10克
猪苓30克泽泻10克蛇舌草30克
*芪30克川牛膝10克
以此方为主，从年9月17日起，一直用到年5月。其间复诊有所加减，如咳减，则去杏仁。
-04-15
脉来右寸浮，余部脉尚平，舌上仍有裂痕。最近因感冒发热数日，鼻炎发作，头痛，胸背痛。治用原方加细辛３克，辛夷5克，苍耳子６克。
讨论：
一、虚实夹杂，寒热并见。
此气阴虚证。本病虽是慢性病，但虚实夹杂，寒热并见。多数时候属于本虚标实，或者是：局部有痰、有热，整体为虚，或气虚，或阴虚，或气阴两虚，或初期肺气虚，或肺肾虚或肺脾肾俱虚。
二、张仲景麦门冬汤，治肺痿：大（火）逆上气，咽喉不利，止逆下气者。
肺痿：热在上焦，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。
寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。
时隔五年复诊
-9-18复诊。
咳嗽，痰多，痰色灰暗，咽喉不适，咳时作呕，流鼻涕。有过敏性鼻炎史。
舌脉：脉细虚弦，右寸初按微，久按后寸部振起，脉变软，舌稍晦，腻苔。
平脉辨证，予补肺益气，化痰止咳为主。
生晒参10g自备黑顺片15g先煎
麦冬15g法半夏10g炙甘草6g
山药20g炒白术10g生*芪20g
防风10g当归10g干姜10g
五味子6g细辛5g海浮石20g先煎
紫菀10g款冬花10g炒竹茹10g
苏子10g白芥子10g
李铁*老师按语：
五年了，病情非但没有恶化，其生活质量明显好于以前。但患者81岁矣，从脉舌证来分析，明显有阳气不足的证象。
孙洁静按语：
一、多数结节无须手术
现今大家的健康意识增强，很多人都会定期进行体检。在体检过程中，不少人会被检查出肺部结节，听到肺结节，很多人都会惊慌失措,误以为是肺癌。其实不然，肺部结节有良性与恶性之分，而且大多呈现良性，所以大家不必过于担心，需定期复查。而临床上发现＞8mm的肺结节，伴有反复咳嗽，咳痰，不管良性还是恶性，医生一般会建议手术切除，然而并非碰到结节就需要切除，多数可以中药治疗。退一步说，即使诊断出肺癌，亦可以用中药控制。
二、肺癌可从肺痿论治
王三虎《中医抗癌临证新识》提到“肺癌可从肺痿论治”，同样，肺结节亦可从肺痿论治。张仲景在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中有关肺痿的内容基本符合现代医学有关肺癌的论述。“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。”
三、《金匮》肺痿六方系代表方剂
1.麦门冬汤
麦门冬汤证即张仲景所谓“大（火）逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之。”症见咳嗽气急，咽喉不利，浊唾涎沫，胸痛发热，或痰中带血，舌红而干，苔少或花剥，脉虚数，为气阴两虚，痰浊泛肺所致，治宜益气养阴，润肺散结，方用麦门冬汤。临床上，对于良性肺结节，肺癌，李铁*老师用的最多的便是麦门冬汤。
2.射干麻*汤
射干麻*汤证，肺癌早中晚期均可见到，“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻*汤主之。”短短几句，便已概括主要症候。其中突出表现是咳嗽气急，喉中痰鸣，甚至连续咳喘，痰粘难出，涕泣俱下，胸痛，痰中带血，舌质偏红，苔薄白，脉数。病因病机为痰阻胸膈，气机不利。治宜化痰利咽，清肺降气。
3.皂荚丸
皂荚丸证为痰浊壅肺证，主治咳逆上气，时时吐浊痰，但坐不得卧，苔白，脉滑。张仲景“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之”。后世有改良，临床上多用《千金方》里桂枝去芍药加皂荚汤。
4.厚朴麻*汤
厚朴麻*汤证，表寒内热，肺气上逆，病在早期，或夹外邪，以“咳而脉浮”为特征，有气急，喘息，恶寒发热，舌质红，苔薄白，脉虚数。
5.甘草干姜汤
甘草干姜汤证，为肺中虚寒，痰蒙清窍所致的阴损及阳，阴阳离决的危重阶段。张仲景解释的很详细：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”
6.泽漆汤
泽漆汤证，症见胸腔积液，胸闷胀满，气急喘咳，身肿，体弱不支，舌体胖大，舌质红，脉沉。是水积肺痿，正虚邪实所致。为肺癌中晚期的主要临床表现，证属难治。张仲景言“脉沉者，泽漆汤主之”，李老师曰，脉沉有水。泽漆出自《神农本草经》，有利水消肿，化痰止咳，散结之功。李老师临床上对于出现胸水者，多予大剂量泽漆煎汤代水煮药。
肺病久病及肾，对于经济条件允许的患者，李老师会建议患者服用人参（包括红参、生晒参、西洋参）、蛤蚧粉、冬虫夏草补肺益肾，平喘固本。
本病中医治疗疗效明确，中医按“肺痿”来平脉辨证。对于肺间质纤维化中医治疗，临床报道很多，治疗方剂五花八门，如麦门冬汤，周平安的肺痹汤，培元活血汤，何氏益气化瘀通络汤等等。
现今中医书试图对照中西病名：肺结节病当属“肺积”“癥瘕”“肺痿”等范畴。认为病机在邪实正虚，其辨证分型或辨为肺肾气阴两虚，或辨为肺脾气虚，或辨为痰瘀互结，或辨为肝郁气滞，亦少有阳虚、*热等证，故治疗上多从肺论治，关乎肝脾肾，以补肺益气、豁痰化瘀、散结等。
四、治疗的中西医比较
肺结节
肺结节、肺间质纤维化、肺大泡的临床诊断离不开影像、实验室检查，临床不乏无症状患者。治疗多数靠糖皮质激素等治疗，且效果有限，副作用多，肺结节、肺大泡在满足手术指征时可以手术切除治疗。而现在大部分肺结节医生会建议手术治疗，微创切除，谓之创伤小，切除后再判良恶性，而术后诱发的干咳、胸痛、乏力只能患者自己买单。
肺间质纤维化
就是激素加细胞*性药物使用，用到后面不能用了再加上呼吸机，总之预后不良，西医也很无奈。对于这些问题，看影像学报告、实验室指标来诊病、治病，对于患者的症状、体征忽略太多。但是中医在这些方面有优势，不管是肺结节、肺间质纤维化、肺大泡，问病史、看症状、诊舌脉、审病因、辨证型，治病求本，对证施治，临床效果可观，且不乏临床报道。
就像是新冠肺炎初期，白肺的诊断，实则是痰液、分泌液阻塞气管，医生忽略视触叩听，看指脉氧指数降低就上呼吸机，当时若床边支气管镜吸痰，症状应该会明显减轻，中医看来就是痰湿阻滞，当宣肺化痰，刘良解剖刀还中医一个公道。
保罗(李铁*老师)与孙洁静医师的
