北京比较好白癜风专科 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/近年来随着抗病*药物在临床上的广泛应用，临床医生对ALT水平升高的慢性乙型肝炎（CHB）患者积极给予抗病*治疗这一指征已掌握得十分娴熟。然而在临床实际工作中仍然会面对多数ALT水平正常、HBVDNA阳性的健康携带者，对这类患者抗病*治疗时机的把握常常令临床工作者感到困惑不已。尤其是处于免疫耐受期的患者，若不治疗可能发展为肝硬化、肝癌；但当前治疗的疗效不明显，令人担忧，故国内外对此意见尚未达成一致：
年版欧洲肝病学会慢性HBV感染临床管理指南对免疫耐受期年龄＞30岁或有肝硬化、肝癌家族史的患者，无论肝组织学严重程度如何，均给予抗病*治疗。
年版亚太肝病学会CHB管理指南、年版美国肝病学会CHB指导声明意见以及我国《慢性乙型肝炎防治指南（年版）》（以下简称指南）对免疫耐受期患者一般不推荐抗病*治疗，必要时行肝穿刺活组织检查明确肝脏炎症及纤维化程度后方可启动抗病*治疗。
免疫耐受期患者“治与不治”存在很大争议，一直是慢性HBV感染管理中一个悬而未决的问题1,2。年一些学者提出对HBV免疫耐受期患者治疗，可降低其肝纤维化进展和肝癌风险。此外，一项近期发表于《Gut》的研究表明，如IT-CHB每年发生HCC风险≥0.43%，治疗的性价比高3,4。
近日，在华夏肝脏病学联盟主办的“上海国际肝病高峰论坛”上，专家们对这一热点问题进行了积极探讨。庄辉院士指出，一些学者提出扩大对IT-CHB的抗病*治疗，主要有以下几点原因：
1.IT-CHB并不是一种良性疾病5-9
IT-CHB有HBVDNA整合、肝细胞突变、克隆肝细胞扩增、HBV特异性T细胞应答以及肝脏损伤。
在对IT-CHB患者的随访研究中，例IT-CHB患者（基线HBeAg阳性，ALT正常）17年肝硬化累计发生率达12.6%，例IT-CHB患者（持续HBVDNA＞cp/ml，HBeAg阳性，60%ALT＜45U/L）13年HCC累计发病率达5.1%，我国~年城乡男女肝癌发病和年龄死亡专率随年龄升高，基本在30岁开始迅速增长。
不治疗IT-CHB发生HCC和死亡或肝移植危险性高于治疗的IA-CHB。
2.自05年起，便有多数研究发现，ALT持续正常的IT-CHB有肝细胞炎症和肝纤维化病理学改变，其中中国广州的Liao等发现IT-CHB患者有明显组织学病变的患者高达一半之多，约49.4%10。
3.NAs治疗IT-CHB可显著降低血清HBVDNA。REVEAL研究表明，入组时HBVDNA水平与HCC累计发病率有关，HBVDNA水平越高，累计HCC发病率越高11-14。
一项随机双盲研究，使用TDF或TDF/FTC进行治疗，患者的HBVDNA水平显著下降。
此外，一项对IT-CHB孕妇的研究表明，经TDF治疗，孕妇血清HBVDNA在分娩时较基线有明显变化，而未使用抗病*药物的对照组HBVDNA水平与基线无异。
年发表对韩国8医院IT-CHB抗病*治疗研究结果显示，患者累计肝硬化、累计HCC发病率在经治疗后均显著低于未经治疗的对照组。
4.扩大对IT-CHB治疗的其他理由15-17
目前一线用药ETV、TDF、TAF耐药发生率低：ETV5年累计耐药发生率为1.2%；TDF8年未发现耐药；TAF2年无耐药。
长期治疗依从性差不能作为不治疗的理由，因慢性乙肝和其他慢性病也需要长期治疗，可通过健康教育等措施来提高治疗的依从性。
患者进行治疗的性价比高，费用低于监测，且IT-CHB对监测依从性较差。
IT-CHB的治疗可降低HBV水平传播和母婴传播，减少乙肝歧视。
提高乙肝诊断率和治疗率，实现WHO年消除乙肝的目标。
目前抗病*治疗在IT-CHB患者中不被推广的原因之一是这类患者使用后其HBeAg、HBsAg血清转换率低，但就疾病发展形势而言，疗效不应以此为标准，而应看与疾病进展最直接相关的HBVDNA水平。治疗的目的也不应是指标等数据，而应是肝硬化等长期结局。就我国而言，因3针乙肝疫苗的早期全面普及，现有的多数免疫耐受期患者为母婴传播感染。对于青少年IT-CHB患者，我国版指南中提到儿童HBV感染者如果处于免疫耐受期，暂不考虑抗病*治疗2。庄院士在会议上指出，在18岁以后可考虑尽早进行抗病*治疗，以减少终末期肝病的风险。当然，仍需开展对IT-CHB治疗的研究，如前瞻性队列研究比较IT-CHB治疗组、未治疗组和HBeAg阳性IA治疗组累计肝硬化发生率、HCC发病率、肝移植率及死亡率等来提供更多的循证医学证据证实IT-CHB患者进行抗病*治疗的获益。
参考资料：
1.周路路,刘娜,李春霞,等.慢性HBV感染免疫耐受期诊治进展[J].临床肝胆病杂志,(8).
2.王贵强,王福生,庄辉,等.慢性乙型肝炎防治指南(年版)[J].临床肝胆病杂志,,v.35(12):41-62.
3.WongLH.ManagementofchronichepatitisBpatientsinimmunetolerantphase:whatlatestguidelinesre
