北京哪个皮炎医院好 http://pf.39.net/bdfyy/bdfjc/180416/6171972.html林伟鸿，李凯．肝切除术前肝脏储备功能评估方式的新进展[J]．中华外科杂志，，59（5）：-．
肝切除术前肝脏储备功能评估方式的新进展
林伟鸿 李凯
｛医院儿外科｝
肝切除术是原发性及继发性肝脏恶性肿瘤的首选治疗方式。随着手术技术的进步，越来越多复杂肝大部切除术得以实施，但肝切除术后肝功能衰竭（posthepatectomyliverfailure，PHLF）的发生率仍较高。术后余肝体积（remnantlivervolume，RLV）和余肝功能不足是发生PHLF的重要原因，因此，术前准确评估肝脏储备功能对于预防PHLF至关重要［1］。
传统术前肝脏储备功能评估方法主要有两大类：一是通过CT、MRI等影像学方法预测RLV，由于患者常伴有不同程度的基础肝病，导致相同体积的余肝功能并不相同，单独以RLV作为预测指标往往不够准确；二是肝功能的各种评价方法，包括血清生化指标、临床评分系统、定量肝功能试验等，但其仅能评价术前肝脏的总体功能，不能对术后余肝功能进行预测。随着技术的不断进步，已经出现可以定向评估RLV和余肝功能的方法，其预测PHLF的准确率高于传统方法，是指导安全肝切除的重要方式。
一、影像学技术评估RLV和余肝功能
（一）传统影像学技术
利用CT、MRI等影像学技术预测术后RLV是指导安全肝切除的重要方式，通过标记肝脏每个剖面肝实质、肿瘤轮廓及手术切缘，可计算肝脏总体积、肿瘤体积、RLV等指标［2］。此外，采用三维影像学重建技术，能够直观、形象且多角度地显示患者肝脏形态、解剖变异、肝内脉管走行、肿瘤部位及其与周围脉管的关系，从而帮助外科医师制定并优化手术方案，预防术中误伤肝内重要血管和胆管，缩短手术时间，减少PHLF、胆瘘及出血等并发症的发生［3］。
但不同患者需要的最小RLV并不相同，临床上更常使用余肝比例指导手术切肝范围。余肝比例=RLV/功能性肝体积×%。其中，功能性肝体积=肝脏总体积-肿瘤体积。对于复杂多发性肝肿瘤，肿瘤体积往往难以准确测量，临床上根据健康人肝脏总体积与体重或体表面积的关系求得健康人标准肝体积，用以替代功能性肝体积［4］。有研究结果表明，与余肝比例相比，标准化余肝比例预测PHLF更加准确［5］。对于无基础肝病的患者，无论是余肝比例还是标准化余肝比例，其最低值均应20%［2］。然而，患者常合并肝硬化、脂肪变性、肝纤维化等基础肝病，术前化疗亦会导致脂肪变性和微循环改变［6］，使安全肝切除需要更大的余肝比例。文献报道，合并脂肪变性时余肝比例应30%，合并肝硬化时应40%［2］。与成人相比，儿童较少合并基础肝病，因此，肝脏恶性肿瘤患儿的余肝功能较为正常。儿童肝切除术后RLV增长速度大于成人，一般认为，儿童能耐受更大的切肝比例。但由于缺少相应数据，儿童肝切除手术一般较为保守，肝功能正常儿童的余肝比例一般25%［7,8］。
此外，有报道显示，RLV/体重较余肝比例预测术后PHLF的灵敏度及特异度更高。余肝功能正常的患者安全切肝比例为0.4%~0.6%，合并肝硬化者为1%~1.4%［9,10］。有文献表明，人体功能性肝体积大小与体表面积的关系相比于体重、身高等单个指标更为密切［11］。因此，以RLV/体表面积代替RLV/体重在预测术后PHLF方面可能更加准确。由于患者肝脏合并疾病不同，所得安全临界值也不相同，同一患者不同部位病变程度亦不完全相同［12］，目前国内外关于RLV/体表面积的安全临界值为~ml/m2［13,14,15］。
（二）功能学成像技术评估RLV和功能
近年来出现的SPECT-CT等技术，可在测量RLV的基础上，分别对各肝段的功能进行定向评估，从而实现RLV和功能的同时测量。99Tcm标记的半乳糖人血清白蛋白（99Tcm-GSA）显像技术和99Tcm标记的亚氨基二乙酸（99Tcm-IDA）显像技术是目前临床中常用的方法。99Tcm-GSA和99Tcm-IDA由肝实质专一性摄取，在SPECT-CT测量肝体积的基础上，通过测量各个肝段的放射活性，能同时对RLV和功能进行定向评估［6，16,17］。研究结果表明，与传统RLV测量方法相比，99Tcm-GSA和99Tcm-IDA显像技术预测PHLF更准确［18,19］。Mao等［20］使用99Tcm-GSA显像技术，以摄取指数作为预测指标，建立了受试者工作特征曲线，发现其预测PHLF的曲线下面积为0.95；以0.9为截断值，预测PHLF的灵敏度为%，特异度为92%。Olthof等［21］使用99Tcm-IDA显像技术，以每分钟摄取的剂量百分比作为评价指标，其预测PHLF的曲线下面积为0.74，高于传统RLV的0.63；以8.5%/min为截断值，阳性预测值为41%，阴性预测值高达94%。钆塞酸二钠是MRI造影剂，由肝转运并排入胆管，与MRI结合能同时测定肝体积和肝功能，相较99Tcm-GSA和99Tcm-IDA显像技术，操作简单，无放射损害［22］；有研究结果显示，其预测术后PHLF的准确率与99Tcm-GSA和99Tcm-IDA相当［19，23］。
与血清生化指标、临床评分系统等传统总肝功能评价体系及传统影像学技术为基础的RLV预测方法相比，肝功能学成像技术能同时测量RLV和肝功能，预测准确率高，是指导安全肝切除术的有效方法［24］。然而，各文献报道的评价指标尚未统一。肝功能学成像技术评估的余肝功能高于术后测量的实际余肝功能，提示手术创伤会损害一部分肝功能，而术中肝功能的损伤是功能学成像技术难以测量的［6］。
二、术中肝功能定量试验
传统肝功能评价方法包括血清生化指标和临床评分系统。血清生化指标易受肝外因素影响，仅能对肝功能进行大体判断。临床评分系统结合肝生化指标和临床症状，是当前预测PHLF的重要方法。Child-Pugh评分是最常用的临床评分系统，依据胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、腹水、肝性脑病检测结果将患者分为A、B、C三级。A级可耐受大部肝切除术，B级仅能进行1~2个肝段切除，C级是肝切除术的禁忌证。终末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease，MELD）是另一个预测PHLF的重要方式。MELD=9.6×ln［肌酐（mg/dl）+3.8×ln胆红素（mg/dl）+11.2×ln国际标准化比值+6.4病因（胆汁淤滞性和酒精性肝硬化为0，其他原因肝硬化为1）］。MELD9分预示PHLF发生风险较低，11分伴肝硬化预示PHLF发生风险较高［9］。然而，无论是血清生化指标还是临床评分系统，均仅是对术前总肝功能的评价，不能对各肝段的功能进行评估，难以实现术后余肝功能的真正预测［9］。
肝功能定量试验通过药物反映肝脏摄取、代谢、排泄等情况，能对肝功能进行定量测量，包括吲哚菁绿（indocyaninegreen，ICG）排泄试验、利多卡因代谢试验等。ICG排泄试验通过测定ICG注射后血浓度的变化，对肝功能进行定量测量，是目前测定总肝功能最准确的方法。ICG血浆清除率（K）是定量测量肝功能的常用指标，指血液中每分钟清除ICG的百分比，正常者K18%/min。ICG15min潴留率是另一重要指标，15%提示肝功能受损［6，25,26］。
传统ICG排泄试验可用于评价总肝功能，通过改进，可实现对余肝功能的定向测量。一是与余肝比例结合，即ICG血浆清除率（K）乘以余肝比例得到remK，由于余肝各部位基础肝病程度并不完全相同，remK仅是余肝功能的近似预测。二是术中阻断待切肝脏血流，进行术中余肝ICG排泄试验，其理论上是对余肝功能的准确测量。Ohwada等［27］对总肝的K、remK与术中K进行比较，发现与总肝K相比，remK预测PHLF更加准确，以9%/min为截断值，阴性预测值达98%。但术中离断待切肝段外周血管测得的术中K，其预测PHLF的准确性并不优于remK，可能是因为待切肝段与余肝存在肝内血流，单纯离断外周血管不能真正测量余肝功能。Lau等［28］报告了1例术前通过ICG15min潴留率和RLV评估余肝功能足够耐受肝切除术，但术中阻断待切肝脏外周血流、离断待切肝脏与余肝肝内血流后，术中ICG排泄试验结果提示余肝不足，改行联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术（associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy，ALPPS）的病例。作者认为，术中阻断待切肝脏血流和肝内血流后进行的ICG排泄试验，是对术后余肝功能的准确测量。但该研究仅为个案报道，仍需进一步研究确定。
三、术前增加肝功能储备的方法
对于术前预估RLV小而不能耐受手术者，临床上有多种方法可增加RLV。术前门静脉栓塞（portalveinembolization，PVE）是最常用的方法，通过阻塞肿瘤所在肝段的门静脉，促使余肝增生。有报道称，PVE术后6周RLV可增长40%~60%［2］。肝静脉系统栓堵术联合PVE和肝静脉栓塞术，适用于单纯PVE后RLV增长不足的病例［29］。有研究结果表明，经动脉90钇微球放射性栓塞可在缩小肿瘤体积的同时促进RLV的增长，6周内RLV可增长30%［1］。门静脉结扎二阶段手术适用于双侧肿瘤的病例，RLV可增长30%~43%［1］。ALPPS是增加RLV的另一方法，其体积增长速度高于PVE，一期术后RLV1周内增长可达80%，但二期术后并发症多，病死率高。
目前，评价PVE和ALPPS一期术后能否进行后续手术，主要是增长后的RLV，一般认为，无肝病余肝比例30%，或慢性肝病40%，可耐受后续手术。然而，PVE与ALPPS术后增长的相同体积肝脏的肝功能并不相同，能定向评估RLV和余肝功能的功能学成像技术在评估PVE或ALPPS术后余肝功能增长方面具有巨大优势。Sparrelid等［30］发现，ALPPS一期术后1周RLV增长速度（56.7%）大于余肝功能增长速度（28.2%）。因此，使用余肝功能评估替代RLV评估是判断PVE和ALPPS能否进行后续手术更为准确的方法。
四、总结与展望
术前肝功能评估方法多种多样，肝功能成像技术能定向评估RLV和肝功能，在术前肝脏功能储备评估及PVE或ALPPS等术后余肝功能增长评估方面较传统方法具有巨大优势，应重视其在肝切除术临床决策中的作用。此外，PHLF发生亦与术中操作、围手术期护理等肝外因素有关。随着研究的不断深入，有望建立一套以余肝功能评估技术为核心，联合其他临床因素的肝切除术临床决策体系。此外，目前尚缺乏儿童肝切除术后安全余肝比例数据，使得儿童肝切除术的实施较为保守，导致部分肝恶性肿瘤患儿失去肝切除术的机会，开展儿童肝切除术后安全余肝比例的研究是未来儿童肝恶性肿瘤领域重要的研究方向。
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