肝纤维化

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乙肝患者不愿定期复查的几种心理,和医生给 [复制链接]

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两大ldquo酒匠rdquo口述 http://www.hengshuizx.com/hsscz/5914.html

本文原载于《中华临床感染病杂志》年第4期

肝纤维化是肝脏对各种损伤因素的修复反应,亦是各种慢性肝病进展至肝硬化过程的中间环节,其发生隐匿[1],大多数患者发展至肝纤维化甚至肝硬化时常无特异性症状,或因转氨酶不高而忽略了进一步检测,未能及时发现或阻止其疾病的进展。一项纳入9项研究,共例丙氨酸转氨酶(ALT)水平轻微异常的慢性乙型肝炎(CHB)患者的Meta分析显示,48%的患者出现2期或以上纤维化(95%CI0.36~0.61)[2],故提高肝纤维化的检测水平对慢性肝病患者的治疗及预后有重要的意义。我国年《慢性乙型肝炎防治指南》[3]规定ALT持续处于1~2倍正常值上限(ULN),特别是年龄30岁者,建议行肝组织活检或无创性检查,若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病*治疗。

目前肝穿刺活组织(肝穿)病理检测是诊断肝纤维化的金标准,可以早期发现肝组织活动性病变及纤维化情况,但其为有创检查、难以重复检测且价格昂贵,患者较难普遍接受。故开展无创性肝纤维化检测方法对检测慢性肝病患者的肝纤维化进展有着越来越重要的作用。目前临床上常见的无创性肝纤维化检测方法越来越多,如FibroTouch、肝纤维化四项、高尔基体、APRI评分、超声、CT灌注成像或MRI[4]。

本文拟通过对比例慢性HBV感染者的肝穿病理检测和FibroTouch、肝纤维化四项、APRI评分方法,探讨这些无创性肝纤维化评价方法对肝纤维化、肝硬化的评估价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取年1月至年1月福建医院收住入院的肝功能轻微异常(ALT≤80U/L)并行肝穿检查的慢性HBV感染者例。其中男性89例,女性18例,年龄(39.82±10.60)岁,肝穿病理纤维化分期S0:0例,S1:26例,S2:25例,S3:9例,S4:47例。根据肝穿病理提示的肝纤维化分期将患者分为轻微肝纤维化组(S1,n=26)、明显肝纤维化组(S2~3,n=34)和早期肝硬化组(S4,n=47)。纳入标准:符合年《慢性乙型肝炎防治指南》中关于慢性HBV感染的诊断标准[3],即HBsAg和(或)HBVDNA阳性6个月以上的患者,并行肝穿,术前完善血常规、生化、肝纤维化四项等检测,胆红素正常且未抗病*治疗。排除标准:合并其他嗜肝病*、药物性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、遗传性疾病或肿瘤者,肝穿前6个月内使用降酶药物或抗病*药物者、肝穿后病理提示炎症分级G2级者亦除外。医院伦理委员会审批通过(伦理批号:科审__01),且所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 肝组织标本采集及病理检测方法

肝活检用BardMaxcoreDisposableBiopsyInstrument16号肝活检针,1s负压吸取肝组织,长度约1.9cm,标本经10%中性甲醛溶液固定,石蜡包埋。应用肝脏组织常规HE染色、Masson染色进行病理诊断[5]。根据肝脏纤维化病理分期,将纤维化程度分为S0~4级,S0:无纤维化,S1:汇管区纤维化扩大,局限窦周及小叶内纤维化;S2:汇管区周围纤维化,纤维间隔形成,小叶结构保留;S3:纤维间隔伴小叶结构紊乱,无肝硬化;S4:早期肝硬化[6]。

1.2.2 肝弹性硬度检测

在肝穿日采用FibroTouch技术对所有患者进行检测。患者取仰卧位,右臂举起置于头部,探头位置选择在右腋中线与腋前线第7~9肋间隙,测定前先用仪器配置的二维超声探头进行肝脏扫描,选择肝组织均匀、厚度适合,避开大血管部位,换能探头涂耦合剂后,紧贴肋间隙,至少进行10次有效测量,并符合仪器软件自带的中位数和成功率要求作为最终结果,用肝弹性硬度值(LSM)表示[7]。

1.2.3 肝纤维化四项检测

在肝穿当日采集患者空腹静脉血3mL,采用酶促化学发光免疫分析方法检测血清肝纤维化四项指标,包括层黏连蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原N端肽(PⅢPN-P)、Ⅳ型胶原(CⅣ)、透明质酸(HA)[7]。

1.2.4 APRI评分

在肝穿前采用迈瑞BC-plus全血细胞分析仪、贝克曼库尔特AU全自动生化仪检测患者的血常规、肝功能,计算患者的APRI评分=天冬氨酸转氨酶(AST)/ULN×/血小板(PLT)(/L)[3]。

1.3 统计学分析

采用SPSS19.0和MedCalc15.2.2软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用±s表示,多组间比较采用单因素方差分析,进一步两两比较方差齐时采用LSD-t法;不符合正态分布的计量资料采用中位数(M)和上下四分位数间距(P25,P75)表示,多组间比较采用Kruskal-WallisH检验,进一步两两比较采Mann-WhitneyU检验。计数资料采用例(百分数)表示,采用χ2检验。肝穿纤维化分期与LSM、肝纤维化四项指标及APRI评分的相关性分析采用Spearman等级相关分析,利用受试者工作特征曲线(ROC)分析各种无创性纤维化评价方法对不同肝纤维化分期的诊断价值,并利用Logistic回归分析建立预测模型,模型之间ROC曲线下面积的比较采用DeLong检验,以P0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组的一般情况分析

三组的年龄、性别、HBVDNA、ALT、AST比较,差异均无统计学意义(P值均0.05)。早期肝硬化组患者的LSM高于轻微肝纤维化组和明显肝纤维化组(Z=-5.和-3.,P值均0.01),明显肝纤维化组的LSM高于轻微肝纤维化组(Z=-2.,P0.01)。早期肝硬化组的PⅢPN-P和CⅣ均高于轻微肝纤维化组(Z=-4.和-4.,P值均0.01)。早期肝硬化组的APRI高于轻微肝纤维化组和明显肝纤维化组(Z=-4.和-3.,P值均0.01)。早期肝硬化组的LN水平高于轻微肝纤维化组(Z=-2.,P0.01)。早期肝硬化组的HA高于轻微肝纤维化组(Z=-3.,P0.01)。早期肝硬化组的PLT低于轻微肝纤维化组和明显肝纤维化组(Z=-4.和-3.,P0.01)(表1)。

2.2 肝纤维化分期与LSM、肝纤维化四项、APRI的相关性分析

Spearman相关分析显示,LSM、CⅣ、PⅢPN-P及APRI与肝纤维化分期呈正相关(r=0.、0.、0.和0.,P值均0.01)(图1)。

2.3 LSM、CⅣ、PⅢPN-P、APRI及联合预测模型预测肝纤维化的ROC曲线评估

结果显示,单指标预测肝纤维化S≥2时,LSM的曲线下面积最高,为0.。LSM和APRI的特异度均较高,分别为92.0%和.0%,但敏感度较低,分别为65.9%和41.5%;而CⅣ和PⅢPN-P的敏感度则相对较高,分别为89.0%和75.6%,但特异度较低,分别为48.0%和60.0%。各单指标预测肝纤维化S≥2的效能比较,差异均无统计学意义(P值均0.05)。利用Logistic回归分析建立预测肝纤维化S≥2的模型1ogit(P)=-3.+0.×LSM+0.×CⅣ,其曲线下面积可进一步提高至0.,特异度亦明显提高到96.0%,诊断效能分别优于PⅢPN-P、CⅣ和APRI(Z=2.、2.和2.,P值均0.05),但与LSM相比,差异无统计学意义(Z=1.,P0.05),见表2和图2。

单指标预测肝纤维化S=4时,CⅣ、PⅢPN-P的敏感度相对较高,但特异度较低,而APRI的特异度高达92.4%,但敏感度仅为53.7%,LSM的曲线下面积相对较高,但其敏感度、特异性中等,分别为75.6%、75.8%,各单指标预测肝纤维化S=4的诊断性能相比,差异无统计学意义(P值均0.05)。利用Logistic回归分析构建预测肝纤维化S=4的模型2:Logit(P)=-4.+0.×LSM+0.×CⅣ+2.×APRI,其曲线下面积可明显提高至0.,敏感度为82.9%,特异度为81.8%,相对各单一指标均有所提高,诊断效能均优于LSM、PⅢPN-P、CⅣ和APRI(Z=2.、2.、2.和2.,P值均0.05),见表3和图3。

3 讨论

通过我院诊断的例慢性HBV感染者肝穿病理结果可以发现,虽肝功能轻微异常(ALT80U/L),但已有75.5%的患者已存在进展性肝损害,其中31.8%存在明显肝纤维化(S2~3),43.9%进展至早期肝硬化(S4),高于国内相关报道[5],但Nguyen等[2]的Meta分析纳入的9项研究中亦有2项提示在80%的ALT轻微升高(1~2×ULN)的患者中观察到明显的纤维化。因此,慢性HBV感染者中肝功能轻微异常易导致患者低估对其肝纤维化程度的评估,从而延误其从抗病*治疗中获益。肝组织活检作为肝纤维化诊断的金标准可以准确了解这类患者的肝纤维化程度,还能提供炎症、坏死、脂肪变性等有用的信息,以及时开始抗病*治疗。但其有一定的局限性和风险,难以作为常规的检测手段,因此寻找简单、有效、快捷的无创性肝纤维化检测方法尤为重要。

FibroTouch是目前被广泛应用的一种无创性肝纤维化诊断技术,快速简便、可重复,可以较好的预测肝纤维化[4,8]。该研究发现LSM与肝穿病理纤维化分期呈中度相关。FibroTouch检测LSM时可受肝脏炎症、胆汁淤积、进食、肥胖、肋间隙狭窄等因素的影响[8]。在肝功能轻微异常的慢性HBV感染者中,LSM检测肝纤维化S≥2及S=4的敏感度及特异度并不高,敏感度分别为65.9%和75.6%,特异性分别为92.0%和75.8%,与Li等[9]Meta分析报道的一致。另外,LSM在诊断肝纤维化分期S=4的24项研究中,其cut-off值为9.0~16.9kPa,平均数为12.2kPa,而本研究的cut-off值较低,仅9.8kPa,可能与所入组的患者炎症分级均较低有关。

肝纤维化四项也是临床常见的评价肝纤维化的方法之一。欧晓娟等[10]认为患者的肝组织炎症程度对血清肝纤维化指标(CⅣ、PⅢPN-P、HA)水平可造成影响,采用偏相关分析控制炎症因素的影响后,只有HA和CⅣ与肝纤维化程度显著相关。而本研究结果发现PⅢPN-P、CⅣ与肝脏病理纤维化分期有一定的相关性。两者对不同分期肝纤维化的敏感度较高,但特异度相对较低,亦可能与肝脏炎症程度有关。

APRI是AST和PLT的比率指数,可用于肝硬化的评估。多数的研究显示APRI对明显肝纤维化的预测价值低于GPR[11]、ARFI[12]等,但本研究发现其与肝组织活检的纤维化分期亦中度相关,其在诊断不同级别肝纤维化的曲线下面积为0.7~0.8,且特异度较高,故对肝纤维化及早期肝硬化的判断仍具有一定的诊断价值,其在诊断S=4时的cut-off值较低,考虑与入组患者的转氨酶均较低有关。

通过ROC曲线分析显示,FibroTouch、肝纤维化指标中PⅢPN-P、CⅣ、APRI等无创性肝纤维化指标对预测不同程度肝纤维化均有一定的价值,但其可能受一定因素的影响,敏感度和特异度难以同时达到较高的水平,各指标预测肝纤维化S≥2和S=4比较差异均无统计学意义(P值均0.05)。采用Logistic回归分析对上述各种无创性肝纤维化指标进行联合,创建了2种预测模型。其中,预测模型1对肝纤维化S≥2的诊断效能分别优于PⅢPN-P、CⅣ、APRI,其曲线下面积、敏感度、特异度均较单一指标有所提高,但与LSM相比无统计学意义,故临床上对肝功能轻微异常的慢性HBV感染者,建议优先采取简便无创的FibroTouch来评价其肝纤维化程度,如LSM值8.7kPa时其预测肝纤维化S≥2的特异度已较高。预测模型2对诊断肝纤维化分级S=4的曲线下面积、敏感度及特异度亦总体有一定的提高,诊断性能优于LSM、PⅢPN-P、CⅣ和APRI各单一指标,因而可提高对早期肝硬化的预测水平。

综上,肝纤维化是"监控"肝病进程、预防肝病恶化的最佳指标,如在临床上早期干预可使肝纤维化发生逆转,但许多慢性HBV感染者往往因为肝功能轻微异常而被延误诊治。故临床上针对肝功能轻微异常的慢性HBV感染者,可优先选择FibroTouch作为预测肝纤维化S≥2的无创性检测方法,当LSM值8.7kPa,务必动员患者进一步肝穿以明确是否需尽早抗病*治疗。以LSM、CⅣ、APRI联合构建的预测模型2可进一步提高对肝纤维化S=4的诊断效能,对预测肝脏是否已进展至早期肝硬化有一定的诊断价值,从而为该类患者提供及时有效的治疗决策和疾病监测策略。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

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小故事大哲理

故事虽小,带你领略无穷的知识和智慧!

作者/Veronica

来源/澳洲微报(ID:XWWB66)

人类与病*的这场较量,还远远没有结束.

前言:根据目前世界各国“治愈者”反馈的信息来看,新冠肺炎后遗症明显,越来越显示新冠病*的诡异与恐怖;

这个病*对人类的危害和对世界的影响,目前还不能完全确定,因此,我们决不能掉以轻心。

今天推送这篇文章,希望引起大家警惕,作好自我防护!新冠疫情应该不是短时间能结束的,大家要作好持久战的准备,作好常态化防护!

人类对于这场肆虐全球的瘟疫束手无策,病*至今仍在各国传播和蔓延。

而那些在这场浩劫中幸存下来的人们,依然在病痛中挣扎。

据报道,在疫情重灾区的欧美国家,越来越多的“康复”病患出现了后遗症...

01

对肺部的损害

最近,意大利的很多新冠肺炎“康复”患者,出现了身体不适的情况。

这些患者在治愈后仍伴有咳嗽、易疲劳等后遗症状,部分人回到工作岗位后,由于呼吸急促和肌肉酸痛,甚至连短距离的散步都无法进行!

意大利足球巨星马尔蒂尼表示,虽然自己已经从轻症感染中恢复,但却留下了后遗症。

“我今天试着去健身房进行一些训练,但是才过了短短的10分钟的时间,我就坚持不住了。”

而类似的情况,也在香港也出现了。

(图片来源:AFP)

医院传染病中心曾对首批10名出院病人进行了跟踪,结果发现有3名康复者肺部功能受损两至三成。

后遗症主要表现为步速较快时会气促,无法正常做运动,甚至不能做回以往的工作!

医院感染疾病科主任王贵强指出,肺部严重感染会发展为肺纤维化,一部分重症患者治愈后会出现肺纤维,影响日常生活,发展到晚期只能肺移植。

而且目前对于肺纤维化,还没有特效药,病情是不可逆转的。

02对肝肾的损害

除了对肺部的损害之外,有越来越多的证据指出,新冠病*也会给感染者的肝肾留下后遗症。

美国传奇说唱歌手Scarface在感染后,身体逐渐恢复,症状都已消失,唯独肾衰竭的情况在不断恶化。

(图片来源:Economictimes)

目前,他正在接受透析治疗,但是专家表示,肾脏损伤的恢复恐怕遥遥无期。

两个月前,就已经有研究指出,新冠感染者普遍存在肾脏损害的情况。

这份名为《CautiononKidneyDysfunctionsof-nCoVPatients》的论文,研究了59名来源于武汉、*石和重庆的59例感染患者病例。

结果发现,63%的患者表现出肾功能不全的症状,CT扫描显示%的患者肾脏影像学异常。

(图片来源:Medrxiv)

英国和加拿大的专家们也发现,接受重症监护的新冠患者中,有8%-12%出现了肝或肾衰竭,需要依靠常年的透析治疗才能生存。

中国医学科学院基础医学研究所副所长*波表示,感染者的肝肾受损可能是由于肺部功能障碍导致。

“呼吸功能出现障碍时,氧气交换受阻,其它脏器会处于乏氧状态,而对氧特别敏感的肾脏往往会发生严重的功能性损伤。”

03

对大脑的损害

除了肺、肝和肾之外,还有研究发现,很多康复的患者出现非常严重的中枢神经后遗症。

华中科技大学对新冠肺炎住院患者的神经系统研究显示,名患者中,超过三成的病患出现神经系统症状,具体表现为三类:

一是中枢神经系统症状如头痛、头晕、意识障碍、急性脑血管疾病、癫痫等;

二是周围神经系统症状如味觉减退、嗅觉减退、食欲减退、神经痛等;

三是骨骼肌损伤。

上个月,一位56岁新冠患者被证实脑脊液中存在新冠病*,临床诊断为病*性脑炎,患者中枢神经系统受病*侵袭。

这一情况虽然罕见,但在全球范围内曾出现多次。

(图片来源:NHK)

根据NHK的报道,日本山梨县一位24岁的独居男子,感染新冠病*后出现高烧,同时伴有头痛及四肢乏力。

几天后男子在家中昏迷,送医抢救后被确诊,同时伴有脑膜炎,脑髓液的PCR检测呈阳性。

专家表示,此次脑膜炎是由新冠肺炎引发的可能性非常大。

男子醒来后,发现自己近1、2年的记忆竟然都丢失了!

主治医生森口武史表示,这是一起新冠肺炎病*会侵入中枢神经的重要例子。

(图片来源:ANN)

而至于患者为什么会丧失记忆,专家认为这是因为患者大脑内负责记忆的部分受损,从而导致丧失记忆等后遗症。

根据病理组织的观察结果,许多感染者的大脑部分都发生了病理改变:

脑组织充血、水肿,部分神经元变性。

还有不少无症状的感染者出现血栓进入脑血管的情况,最终引发中风。

04

对心脏的损害

新冠病*对患者心脏造成的损害也不容易忽视。

一位来自伦敦东部的48岁的患者透露,新冠肺炎给她留下了严重的心脏损伤:

“治愈后的九周里我一直感觉很冷,后来医生告诉我,我患上了充血性心肌病(心脏功能减弱、心腔扩大、心脏不能充分泵血)

可能一辈子都这样了,大部分人会慢慢好转,但有些人可能要安装起搏器,甚至需要心脏移植。”

卑诗大学医药学教授JamesRussell博士和其他几名研究人员发现,以名新冠肺炎患者为样本的调查中,过半的重症患者出现了心脏损伤,甚至引发死亡。

Russell博士说,进过ICU、尤其是被上过呼吸机的新冠患者,并发症会更加严重。他们将来很可能肺部、大脑、心脏、肌肉会出现问题。

“辅助呼吸是一把双刃剑。”

去年,医院感染新冠肺炎的“黑脸医生”胡卫锋,也在使用辅助呼吸设备后出现脑出血症状。

他的主治医生指出,“上ECMO是九死一生的事。”

胡卫锋于6月2日5时45分,抢救无效不幸离世。

有人可能会问,病人都治愈了,为什么还会有后遗症?

其实从医学的角度来讲,评估一个疾病治愈后是否会产生后遗症,一般要在疾病痊愈后6个月以上才能开始。

因为人的身体具有一定的自我修复性,很多时候疾病导致的身体器官受损,在危险因素消除后,身体能进行自我修复,进而恢复正常而不产生任何后遗症。

但是按照这个标准来评估新冠肺炎的话,时间上就不够充分,毕竟从爆发至今还不到半年。

再加上人类对新冠病*还在一个逐渐认识的过程中,意料之外的后遗症也在情理之中

05

最后,

应对这种新型病*,治愈并不等于大功告成,会不会遗留严重并发症还需要时间来验证。

全球疫情蔓延,人类与病*的这场较量,还远远没有结束...

点个在看提醒更多人,现在,还不是掉以轻心的时候!

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