名家医案--晁恩祥治疗肺间质纤维化
患者，男，76岁。
年3月19日初诊。
主诉：咳嗽1个月，活动后气短10余日。
患者有慢性支气管炎病史60年，吸烟史累计1年。医院诊断为肺气肿、肺心病。1个月前患者受凉后出现咳嗽，咳*痰，痰量多，体温38.6℃，无喘憋，无气急。肌内注射青霉素半个月后体温逐渐降至37.4℃，*痰量减少，逐渐转变为白痰，出现活动后气短、喘息，休息后可以缓解。活动的耐受力逐渐减低，稍动即喘，难以耐受日常生活(如刷牙、洗脸、上厕所等)。3月8日胸部CT示：两肺弥漫网格状阴影，纵隔淋巴结肿大，双肺间质纤维化，间质性炎症。肺功能检查：限制性通气功能障碍，弥散功能下降。血气分析：二氧化碳分压4.67kPa(35mmHg)，氧分压6.67kPa(50mmHg)。血常规：白细胞16×10/L。住院治疗：口服泼尼松，每日30mg。3日后体温恢复正常，咳嗽减轻。
刻诊：咳嗽，咳白色黏痰，不易咳出，活动后气短、喘息，伴有唇甲色紫黯，日常活动即有明显的症状，休息后可自动缓解，咽痒，夜间口干，易疲乏，恶风，易出汗，食欲佳，大便干，舌略红，苔薄*，脉沉弦。
诊断为肺痿，属肺肾气虚、痰浊阻滞、肺失宣降证。
治以调补肺肾，化痰降气，宣肺平喘。
处方：炙枇杷叶10g，紫菀15g，杏仁10g，紫苏叶10g，前胡10g，蝉蜕8g，五味子10g，山茱萸10g，枸杞子10g，女贞子15g，菟丝子10g，百部10g，*芩10g，鱼腥草25g，麦冬15g，地龙10g。每日1剂，水煎服。
年4月16日二诊：服药14剂后咳嗽明显减轻，晨起咳多量白黏痰，活动后喘息，时胸闷憋气，可平卧。服药21剂后无咳嗽，晨咳少量白黏痰，不易咳出，活动后喘息减轻。泼尼松减量至每日20mg。上方去前胡、百部、*芩、鱼腥草、麦冬，加淫羊藿以增强调补肺肾之力。
处方：紫菀15g，杏仁16g，紫苏子10g，紫苏叶10g，半夏10g，葛根25g，地龙10g，蝉蜕8g，淫羊藿10g，莱菔子10g，山茱萸10g，五味子10g，菟丝子15g，枸杞子10g，橘红10g。
年5月14日三诊：病情稳定，可散步慢行，舌淡红，苔白，脉弦。
调整治法：益气活血，调补肺肾。
处方：太子参15g，五味子10g，麦冬15g，*精10g，丹参10g，川芎8g，紫菀15g，杏仁10g，紫苏子10g，紫苏叶10g，地龙10g，前胡10g，橘红10g，淫羊藿10g，菟丝子10g，山茱萸10g。继续服药2个月后，可游泳米，爬3层楼时有气短的感觉，晨咳少量白痰，泼尼松减量每日15mg。
年11月9日四诊：病情平稳，无咳嗽，咳少量灰色痰，可散步1小时，无喘息，纳可，二便调，双下肢浮肿。前方加茯苓25g，车前子15g，冬瓜皮30g。服药2个月，水肿消失，喘息无加重。
5年1月11日五诊：4天前感冒后咳嗽加重，咯白黏痰，咽轻痒，动喘情况同前，无加重迹象，食欲欠佳，二便调，舌质淡红，苔白，中间厚，脉弦。血常规:WBC9.6×/L，中性分类正常。
治法：调补肺肾,疏风宣肺化痰。
处方：葶苈子10g，地龙10g，杏仁10g，紫菀15g，橘红10g，佩兰10g，紫苏子、叶各10g，炙枇杷叶10g，山茱萸15g，五味子10g，半夏10g，前胡10g，鸡内金10g，蝉蜕8g。服药14剂，咳嗽明显缓解,，夜间不咳嗽，动喘如前，咽有时痒，痒即咳嗽。继续服药2个月。
5年5月13日六诊：精神佳，强地松减至3～4片/日已半月，无咳嗽，咯少量白黏或稀痰，时有咯出不爽，动喘好转，日常生活中行走无困难，无气喘，纳可，眠可，二便调。查血气
H7.43，氧分压94.3mmHg，二氧化碳分压30.5mmHg。肺功能:FEV1%，FEF25%。胸部CT示:双肺间质纤维化情况较年稍有改善。继续服用上方14剂。
5年6月24日七诊：停服强地松1周，病情无明显变化，每日咯白痰4～5口，无咳嗽，剧烈活动(连续上3层楼、快速行走)后气短，可正常生活。继续调补肺肾，益气化痰治疗。
随访，患者精神佳，无咳嗽，晨起咳少量白黏痰，易咳出，能做少量家务劳动，间断郊游或游泳，食纳正常，睡眠佳，二便调。6年12月复查肺功能示：功能恢复正常。
晁恩祥教授认为，肺间质纤维化常因外邪犯肺，肺气受损，耗气伤阴，日久及肾，以至肾不纳气，动则气喘；或因风邪犯肺，或因痰浊、*邪损络，瘀血阻络，经常反复感染，也表现出*损肺络、肺痹不畅、气滞血瘀，而成本虚标实之证。本虚不惟在肺，尚关乎脾、肾；标实则多为风、痰、瘀。病机转化，由气及血，由肺及肾，故以养阴益气、调补肺肾、纳气平喘、活血化瘀为治疗大法，间以疏风、化痰、祛瘀、解*。急性期患者以疏风化痰、化瘀解*为治，缓解期患者以养阴益气、调补肺肾、纳气化瘀为法。
摘自：晁恩祥治疗肺间质纤维化临证思辨特点
编辑：张耀艺
审稿：王佳然
校审：于睿智
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