专家视点肝硬化真的可以逆转吗从病理到临床 [复制链接]

年3月30日，中华医学会第八次全国病*性肝炎慢性化、重症化基础与临床研究进展学术会议于重庆市盛大召开。来自全国各地的专家、学者和医生共聚山城，开启本次肝病领域的盛会。

众所周知，各种慢性病因导致的肝病最终都是殊途同归，从慢性肝炎炎症到肝纤维化，到代偿性肝硬化，最终进展为失代偿肝硬化。事实上最终能够有效控制肝病疾病进展的就是控制终末期肝脏事件的发生。终末期事件，包括失代偿肝硬化和肝癌。肝硬化是一个中间环节，在这个过程中，如何有效控制它的进展是我们临床上的重大挑战。

慢乙肝代偿性肝硬化可否实现逆转，病理学家怎么看？

赵景民教授（中国人民解放*第医院）：首先需要明确两个概念，一是是肝纤维化的概念，一是肝硬化的概念。肝纤维化是指各种慢性致肝损伤因素导致的肝内的弥漫性的细胞外基质过量沉积的过程，但是没有假纤维结构的形成。肝硬化是在肝纤维化的基础上，同时有肝小叶结构的改变，假纤维结构的形成。

?肝硬化的形成

肝硬化能不能逆转，首先我们看一下肝纤维化肝硬化的形成。肝纤维化隔膜形成是肝纤维化和肝硬化形成的一个关键阶段。这一过程主要是由各种慢性致肝损伤因素包括HBV、HCV和非感染因素等导致的肝内星状细胞的活化，细胞外基质成分的过度的弥漫性沉积的过程。肝硬化的发展实际上始终是经历了一个动态的，连续的过程。这个过程包括了细胞外基质成分的降解和生成的过程，实际上是一个平衡的过程。细胞外基质成分降解和生成的失衡导致了肝纤维化和肝硬化的形成。那就意味着肝纤维化和肝硬化有逆转的可能。

?肝硬化逆转的病理基础

肝纤维化隔膜的降解需要金属蛋白酶，例如MMP-13、MMP-3、MMP-9和MMP-2，前提是慢性病因的抑制和去除。经过病因的抑制和去除，能够将致肝损伤因素消除或抑制到最低水平，通过抑制肝星状细胞的活化，增加肝细胞外基质降解，同时恢复肝细胞内金属蛋白酶的活性，恢复至原先的微环境。

侯金林教授团队发表于Hepatology杂志的一项研究表明，通过长期抗病*治疗，病*得到持续抑制之后，患者的肝硬化由治疗前的存在假小叶结构、纤维化间隔过宽、致密逆转为治疗后的纤维间隔纤细、中断。

替诺福韦全球Ⅲ期研究可靠证实肝硬化逆转，AnnaLok在年Nat.Rev.Gastroenterol.Hepatol上发表编者按，称“这项研究(Marcellinetal.研究)是迄今为止同时拥有基线和核甘(酸)类似物治疗3-5年后肝活检结果，且慢性乙肝病例数最大的研究。所有组织学标本由同一位病理学家阅片，而他对于活检的时间并不知情，从而减少潜在偏倚。由于具有大样本配对的肝活检病例数，其改善肝纤维化和肝硬化的结果是确切的。”

慢乙肝代偿期肝硬化可否实现逆转，临床专家怎么看？

窦晓光教授（中国医院）：无论从病理还是从临床上看，慢乙肝代偿期肝硬化是可以逆转的。肝硬化的诊断除了病例诊断还包括影像诊断(Fibroscan)，临床诊断(乏力、*疸、肝脾肿大)和无创肝纤维化诊断(白蛋白、凝血酶原、胆红素)。

?肝硬化的治疗

乙肝肝硬化治疗推荐：代偿期肝硬化，对于病情已经进展至代偿期肝硬化的患者，无论ALT水平，需要长期抗病*治疗，以降低进展为失代偿期肝硬化风险。（证据质量：很低；推度强度:条件性推荐）；失代偿期，对于病情已经进展至失代偿期肝硬化的患者，无论ALT、HBVDNA水平或HBeAg状态，需长期抗病*治疗,以减少并发症及肝功能恶化风险。（证据质量：中等；推度强度：强烈推荐）

?肝硬化逆转的临床表现

贾继东教授回顾性分析了年10月至年5月间例接受TDF单药治疗的慢乙肝患者，其中例为初治患者。使用Fibroscan进行肝硬度测量，结果以kpa表示为中位数。研究结果表明，NA治疗后，Fibroscan测量值显著下降。

以食管静脉曲张为例，一项由研究者发起的前瞻性队列研究共纳入例代偿期肝硬化e抗原阴性患者，其中27例基线食管静脉曲张(EV)程度F1。治疗时间12年，初始治疗为拉米夫定，一旦发生拉米夫夫定耐药，采用加用阿德福韦，或改用替诺福韦进行挽救治疗。主要终点是基线无EV患者出现EV和已有EV患者EV进展。评估长期抗病*治疗，对食管静脉曲张的影响。结果表明，NA长期治疗代偿期肝硬化，可显著改善食管静脉曲张。

总而言之，肝硬化，无论是代偿期和失代偿期，慢乙肝经过有效的抗病*治疗，有相当一部分患者能够逆转。从临床医生的角度就能看到，这是一个临床事实。